2013年6月11日 星期二

勞保、公保慘兮兮,健保為何不會倒?

   

勞保、公保慘兮兮,健保為何不會倒?

文/ 劉育志


我們已經討論過勞保和退撫基金的危機 (參見這款勞保,讓你揪不甘心!「公家飯碗」究竟是鐵打的?還是紙糊的?--- 軍公教需要了解的事),

因為錯誤過時又年久失修的制度讓全民正面臨相當嚴苛的危機。

根據主計處的估計,在軍公教退休制度裡,潛藏負債高達79,000億元;

勞工保險裡的潛藏負債高達63,000億元;農民保險的潛藏負債也高達1,500億元。

從目前的狀況看來,各項社會保險都是病入膏肓。

不過,在這張滿江紅的負債表中似乎有個虧損比較少,堪稱為「優等生」的角色。

當勞保負債數以兆計時,健保才小小虧損62億元。

究竟健保在財務控制方面有什麼法寶呢?一塊兒來瞧瞧。

  

底下這是全民健保歷年累計收支餘絀,簡單來說差不多就是盈餘的意思。

在健保剛開辦時,收入大於支出,因此盈餘逐漸增加。

但是很快地便入不敷出,因此從1998年開始,盈餘開始迅速下降。在2007年轉為負數。


  


眼看財務惡化,控制醫療支出變成了健保局的首要目標。因此從1998年開始逐步實施「總額支付制度」。

讓咱們用白話來解說「總額支付制度」。

「總額支付制度」就好比老李請一票人上館子,可是口袋只有一百塊錢。

老李大方地說:「大家盡量吃,我買單。」可是在付帳的時候,卻跟老闆說:「不管總共吃了多少,我都只要付一百元。」

這種行為,在草根一點的行話叫做「吃霸王餐」,在窯子裡粗魯地講就是「白嫖」。

有了「總額支付制度」這項法寶,當全年總醫療費用如果有5,000億,健保局常常只需要支付4,000~4,500億元,約有一成到兩成的費用就由醫院自行吸收。

這麼做就是把健保局自己的財務壓力順利轉嫁到各個醫院身上,也因如此方才所見到的「累計收支餘絀」其實是「合法賴帳」之後的結果。

假設健保局秉持「童叟無欺」的情操來行事,在「用多少、付多少」的狀況下(即1點=1元),

「累計收支餘絀」其實會變成下圖這個樣子。從2003年開始就會由正轉負,並會迅速地落入深淵,虧損超過4,000億元。




很顯然的目前所見到的狀況其實是賴掉4,000多億,重度美化過的結果。

  

其實,因為制度的嚴重缺陷,健保的財務狀況從來沒有好過。

1995年3月份健保開辦,結果在1996年4月就因為周轉不靈向銀行借款150億元。 



接下來的幾年,健保都是銀行的借款大戶。

健保的融資借款從2002年的500億元,到2009年甚至高達1,365億元。

每年都需要支付數億至十餘億元的利息費用。這筆利息當然是由被保險人,也就是你、我,共同買單。

     

假如一個人口袋空空又想當大爺,就只有兩條路,一個是「欠錢」,一個是「賴帳」。

健保的財務狀況如此惡劣,卻能苟且延續這麼多年。 

除了鉅額的借款之外,更重要的是健保局經由「合法賴帳」手段輕鬆省掉了數千億元的支出。

這的確是相當高明的手段。 

但是,千萬不要忘記這句名言,「出來跑,遲早要還的。」 



當健保局將數千億元的成本轉嫁給醫院來吸收時,財務狀況較弱的中小型醫院就會關門大吉。 

1995年至今,台灣的醫院數量由接近八百間,下降到五百餘間。

大量的中小型醫院以倒閉收場,造成醫療體系的嚴重失衡,更讓許多非都會區成了醫療沙漠,反而加劇醫療不平等的狀況。(參見:外科醫師少,少得真「要命」!)

  


當健保局採取「要一塊,給八毛」的政策之後,大型的私人醫院就變成緊縮人力的血汗醫院,而許多小型的私人醫院會選擇退出。

至於公立醫院因為不能關門,所以雖然不敷成本,仍舊必須勉力維持。

衛生署花蓮醫院被指控將健檢病房當成廉價旅館來營運,其實便是遭遇營運困境的取巧手法。




從下圖可以清楚見到,衛生署花蓮醫院歷年來的醫療成本都遠大於醫療收入。

單靠執行醫療所造成的虧損每年近一億元。

醫院會變成旅館,正是扭曲的制度所衍生出來的亂象。

   

2012年10月,衛生署新營醫院北門分院的暗夜大火奪走13條人命,造成數十人受傷。

誰又該為這樣的悲劇負責? 

  


全院115位病患,又有大量行動不便的老人,卻僅有8位工作人員,又怎麼可能及時疏散? 

  

在蠻橫、扭曲的制度之下,

衛生署新營醫院的醫療成本亦高於醫療收入,每年執行醫療的虧損皆超過五千萬元。  

    

這些年來健保局將壓縮醫療費用當成首要目標,雖然很有效地將財務壓力轉嫁到醫院身上,但是並沒有解決問題。

醫院很自然地會將營運壓力轉嫁到員工身上,因此出現許多血汗醫院;醫院也會試圖控制營運的成本,所以便有外包經營的模式。

健保財務困難的問題也就轉化成不同的形式繼續流竄也更加複雜,諸如壓縮人力、過勞超時、廉價衛材、外包經營...等。

健保局幾乎已經掌控了全部的醫療,而這隻龐大、蹣跚、蠻橫的巨獸正啃食吞噬一切,醫療品質、病人安全甚至連公共安全都被犧牲掉了。  

被蒙在鼓裡的民眾正是最大的受害者。

   

一場惡火燒出的是累積多時的問題,天底下真的沒有白吃的午餐,健保的財務問題不斷遞延,如今已經付出了人命的代價。

當大家在追究負責人的責任時,更該去追究背後制度的盤根錯節,更該了解是誰把人兒陷在困境?

  

 

 醫療崩壞:烏托邦的實現與幻滅

作者:劉育志

出版社:華成圖書

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