2016年5月16日 星期一

我該不該做乳房攝影?


《好奇頻道》我該不該做乳房攝影?

文/ 白映俞、劉育志  

過去三十年來,絕大部分的研究認為有助於早期發現乳癌。許多國家,包括台灣,都有倡導女性定期乳房攝影的篩檢政策。

所謂篩檢,就是人類為了減少死亡率而發展出預防性檢查。讓受檢者完全沒有症狀的情況下,只要跨越某個年紀就去做檢查,以期早期發現危及生命的疾病或癌症,早期讓病人接受治療。

當然,一個有效的癌症篩檢系統應該能夠幫助人類,增加在癌症早期即被發現的機會,並且減少在癌症末期才被診斷的人數。

什麼是篩檢性的乳房攝影呢?這是一種是用低劑量X光檢查偵測乳房腫瘤的方法。

相信許多聽聞過乳房攝影的人一定都覺得這個檢查實在不舒服,那可是要被透明壓克力板固定並狠狠夾住乳房呢。

沒辦法,乳房攝影時,一定要夾住乳房,讓乳房厚度一致,攤平組織以利攝影,讓小腫瘤無所遁形。

對婦女而言,這個檢查並不舒服,也會暴露一些輻射量,有時篩檢結果還好像模稜兩可,帶來麻煩。

同時,大規模的篩檢也會對國家社會帶來龐大的經濟負擔。

這一期的新英格蘭醫學期刊,對過去美國乳房篩檢三十年的結果做了份總檢驗[1]。

告訴我們乳房篩檢到底是不是活受罪?

這份報告統計的對象是四十歲以上婦女,時間從1976年到2008年之間。

分別看看這些婦女們被診斷初期乳癌及晚期乳癌的趨勢,以窺篩檢是否有達到功效。

研究結果顯示,在美國乳房篩檢進入乳癌檢查過程後,每年每十萬婦人裡面被診斷為早期乳癌的人數,從112人增加到234人。

也就是,每十萬婦人裡多了122個人,或說多了一倍的人,被診斷為早期乳癌。

同時,晚期乳癌的人數減少8%,從每年每十萬婦人裡有102人,減少到94人。

這段時間內,因乳癌死亡的人數從每十萬人71位下降到51位,約減少28%。

然而去除其他影響因素後,被診斷出早期乳癌族群裡增加的那122人內,只有8個人後來進展成晚期的乳癌。

因此,研究學者認為,這代表的是被過度診斷的病例增加了。

意指這些在篩檢裡懷疑是癌症的腫瘤,其實並不會造成真正的問題。

學者甚至指出,在美國過去三十年來,有一百三十萬名婦女的乳癌其實是被過度診斷。

譬如在2008年一年內,據估計美國就有七萬名婦女被過度診斷為乳癌,而這個數目占了所有被診斷乳癌患者的31%。

因此作者認為,即使早期乳癌的病例數目持續地增加,但乳房攝影預防篩檢只能稍微減少晚期乳癌的病例數目,可以說是沒有達到篩檢的功效。

同時,有接近三分之一的患者都是被過度診斷,於是真正能因為乳房篩檢而減少因乳癌致死的病人數,其實並不多。

此文一出,似乎是乳房篩檢攝影的打臉文。

當然,作者在文末強調,這篇研究是對一個國家三十年篩檢結果的分析。並非要回答個人“我是否該接受乳房攝影篩檢?”這個問題的答案。

關於個人乳房攝影篩檢要不要做,在幾歲時開始做,多年來不僅醫界的意見分歧,廣大婦女同胞們的想法也多所差異。

我們先別因為上一篇論文,就斥乳房攝影篩檢為廢物。

接下來,我們試著提供更多的數據,讓各位思考。

首先,女性應該先了解自己的幾件事,這些也都是醫師評估病人為罹患乳癌高風險或低風險族群的一部分:

◎ 現年幾歲

 初經(第一次月經)時幾歲

 停經與否

 有無懷孕經驗,第一次懷孕是幾歲

 有無使用避孕藥的經驗

 飲食習慣、飲酒習慣、運動習慣

 過去病史

 家族病史

 家族裡有無乳癌的病患

簡單來說,一個女性如果女性荷爾蒙暴露的時間越長,或是受基因影響,就比較可能會罹患乳癌。

目前國健局建議45歲到69歲的女性,每兩年接受一次乳房攝影篩檢。

根據看診經驗,有的年輕病人會主動到門診詢問,希望在四十五歲之前用做乳攝篩檢。

有的人則是覺得自己是被衛生所人員逼著進入診間,無論檢查結果如何,都不打算再進一步觀察或治療。

癌症篩檢,聽起來總是德政一樁。到底為什麼會有人死命不從呢?而為什麼美國的總檢討報告裡面會看不出功效呢?

因為許多時候乳房攝影的檢查結果,並不是非黑即白,一翻兩瞪眼,這是目前醫學的極限。

就像我們無法每次一眼就看出一位新認識的人是好人還壞人。

有時一眼看不出來,就需要三不五時注意一下他的舉動,他有沒有在作怪,勢力越來越大,影響越大,牽連更多組織。

因此,部分的乳房攝影結果,需要再次去做診斷性的放大乳房攝影,或是在六個月或一年後持續密集地追蹤乳房攝影。

有時在影像學上(也就是乳房攝影)懷疑可能為惡性的組織,在病人接受切片檢查之後,會證實為良性。

這在醫學診斷上面我們稱為“偽陽性”。



所以,雖然乳房攝影成功地幫助了一些人早期找到乳癌,讓這些婦女早期接受治療,減少死於乳癌的機會。

但有還有一些婦女獲得的是偽陽性的結果,讓她們會度過一段焦慮等待的時間,也可能需要接受手術切片才能證實罹癌與否。

至於偽陽性的機會多高?

在一份美國大規模的統計研究[2]裡顯示,在婦女接受為期十年的每年定期乳房攝影檢查後,有超過一半的婦女至少接到一次偽陽性的結果,有7%到9%的婦女會接受偽陽性的切片手術建議。

乳房攝影的判讀,似乎需要累積十年的個人資料前後比較,才不容易出現偽陽性的結果。

那,有多少的人會“白做”了乳房攝影呢?

根據一份美國大規模資料分析的研究[3]顯示,要讓1,904個女性,從四十幾歲開始每兩年做一次乳房攝影,持續11到20年的期間,才能救到 1個人,讓她免於死在乳癌。

那剩下的那1903個人,可能就會覺得自己“白做”了這些檢查。

一個做法,為部分人帶來益處,但也為部分人帶來壞處,那這個做法的價值又該如何衡量[4]?

如同人生裡的一切,沒有任何東西是純粹的好,抑或純粹的壞。


該從幾歲開始做乳房攝影?

支持婦女從四十歲開始接受乳房攝影篩檢的人提出的證據是,乳癌是中年女性死亡的主因。

乳癌的死亡患者裡,有六分之一是在四十幾歲的年紀[5]。

最近瑞典的研究[6]也說,提供讓39歲到49歲的婦女接受乳房攝影的城市,十六年後能夠比不提供乳房攝影的城市在乳癌死亡率上減少29%。

對於建議女性從五十歲再開始做乳房攝影篩檢的人認為,若婦女從50歲到74歲每兩年檢查一次乳房攝影篩檢,每個人各自總共檢查12次的話。

一千名婦女裡會避免掉7.5個因乳癌死亡案例,總共可以多活個121年。

會帶來940個因偽陽性結果而要做的診斷性攝影檢查,且帶來66個偽陽性的切片結果[7]。

但若一千個女性從40歲開始每兩年檢查一次乳房攝影篩檢,那需要多做五次的乳房攝影篩檢。

這一千個女性只再多避免掉0.7個因乳癌死亡的案例,總共只多獲得21年的壽命。但會帶來470個因偽陽性結果而要做的診斷性攝影檢查和33個偽陽性的切片結果[8]。

因此作者認為,乳房攝影篩檢在較年輕的女性身上比較不準確,能避免掉因乳癌死亡的機率有限,還會帶來比較高的偽陽性的機會。

若是把每兩年檢查變成每年檢查的話,其害處來會繼續上升。

從以上的兩個研究可以看到,若婦女從40歲開始接受乳房攝影篩檢,也就是多了十年篩檢時間的話,要篩檢大約1,430到1,900個人才能避免一個人免於死在乳癌。

這樣似乎會弊多於利,因此除非自身屬於乳癌的高危險群,否則五十歲以後再開始做乳房攝影篩檢即可。

看完這些統整的資料,相信依然有許多人舉棋不定。若不檢查,怕有癌症;做了檢查,又擔心輻射線、擔心有誤差。

這樣一個矛盾的情境,其實就是現今醫學所面臨的重大問題。

隨著醫學的發展、檢查的進步,人們對於「健康」便會寄予更高的期待,希望能獲得更多的保證。

三十年前,用手來診斷乳癌,能夠摸到1公分的腫瘤就算很不錯了;如今,在儀器的協助下,人類甚至可以找到0.1公分的癌症。

但,偵測越微小的病灶,越來越多的不確定性也會伴隨而生。這就是人類必須付出的代價。

如上頭所言,讓1,904個人接受十年的檢查,可以避免1個人死於乳癌。

該不該繼續推行大規模乳房攝影篩檢,恐怕就不是單單醫學可以回答的事情了。

該花費多少資源,拯救一個乳癌?這是經濟學的範疇。

該不該讓許多人暴露輻射線,拯救一個乳癌?這是倫理、哲學的討論。

當200萬人接受檢查,可以拯救1,000個乳癌,究竟又值不值得?

當您或您的家人因此被發現乳癌並得到治療,那又值不值得?

當您或您的家人屬於偽陽性的那一群,那又值不值得?

我們都無法武斷地妄下結論。這個議題仰賴所有的公民在完整的認知之後,取得共識。

若是希望自己能因此受益,相對的便需要體認,自己也得承擔各種可能性及必要的犧牲。

生命就是如此,從來沒有全都拿的。





作者:PanSci泛科學網專欄作者群   出版社:平安文化   




[1] Archie Bleyer, H. Gilbert Welch. Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence. N Engl J Med 2012; 367:1998-2005.

[2] Hubbard RA, Kerlikowske K, Flowers CI, et al. Cumulative probability of false-positive recall or biopsy recommendation after 10 years of screening mammography: a cohort study. Ann Intern Med 2011;155:481-92.

[3] U.S. Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009;151:716-26.

[4] Smith RA, Kerlikowske K, Miglioretti DL, Kalager M. Clinical decisions. Mammography screening for breast cancer. N Engl J Med. 2012 Nov 22;367(21):e31.

[5] Shapiro S, Venet W, Strax P, Venet L. Periodic screening for breast cancer: the Health Insurance Plan Project and its sequelae. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1988.

[6] Hellquist BN, Duffy SW, Abdsaleh S, et al. Effectiveness of population-based service screening with mammography for women ages 40 to 49 years: evaluation of the Swedish Mammography Screening in Young Women (SCRY) cohort. Cancer 2011; 117:714-22.

[7] Nelson HD, Tyne K, Naik A, et al. Screening for breast cancer: an update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009;151:727-37.

[8] Mandelblatt JS, Cronin KA, Bailey S, et al. Effects of mammography screening under different screening schedules: model estimates of potential benefits and harms. Ann Intern Med 2009; 151:738-47.

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