2014年6月27日 星期五

醫死比救活更賺錢?


醫死比救活更賺錢?

文/ 劉育志

醫院是救命的地方,醫護人員希望患者可以痊癒,而患者當然期待自己能夠順利康復。但是,不周全的制度往往會造成很扭曲的結果。

DRG是「住院診斷關聯群支付制度」的縮寫,裡頭將疾病或術式分為數百個項次,然後訂出「給付定額」與「標準住院天數」。每一個項次裡可能涵蓋數十個甚至上百個診斷,但是,無論病情輕重皆給付相同的醫療費用。(請參閱:醫療人球,全面啟動!

在成千上萬的條目中,我們會發現一個很怪誕的現象,就是「醫死比救活更賺錢」。


在「心臟衰竭及休克」這裡可以見到患者存活時的給付定額為29,000餘點(本文皆以浮動點值0.85元計算,約24,000元),而患者死亡時的給付定額卻是52,000餘點(約44,000元)。也就是患者的死亡會讓醫院獲得1.75倍的給付。

「伴有心肌梗塞之循環性疾病」也有同樣的現象,「患者死亡」皆會獲得較高的給付。




出生體重小於一千公克的新生兒若於出院時存活,給付定額為78,000餘元,若於出院時死亡,給付定額則是141,000餘元,高出近80%。




患者死亡給付較高?

會出現「患者死亡給付較高」的狀況是統計過去病例所得到的結果。不難理解,最終死亡的患者通常因為病況嚴重所以在治療過程會耗用較多的醫療資源,而存活的病患可能是因為病情較輕,醫療費用自然較少。這樣的狀況符合事實,但是據此訂出差異化的「給付定額」絕對會出問題。

因為,依照「死亡」或「存活」訂出差異化的給付定額極可能影響醫療團隊的治療策略。

我們來看看下方這張圖,不同的治療策略本來就會產生不同的花費,採用積極治療時醫療花費會迅速成長,採用消極治療時醫療花費就相當有限。



採用積極的治療策略,患者存活率可能較高。不過,積極的醫療團隊在投入大量醫療資源之後,若把患者救活了,卻將得到較低的給付,而出現嚴重虧損。相反的,消極的醫療團隊耗用成本較低,不過在患者死亡之後卻可以獲得較高的給付,擁有較多的利潤。

從圖解中不難發現,採用消極治療最有機會獲得利潤,而且無論患者是生是死都有賺頭。





面對重症患者,大家事先都無法預測結果是生或是死,然而醫療團隊卻可以選擇採取積極或是消極的治療策略。預先訂出「給付定額」將會悄悄地改變許多醫療決策。


搶救成功,虧損連連?

接下來這項很可怕,當「呼吸中止」的患者被送到急診室,醫療團隊得即刻進行心肺復甦術。若能讓呼吸中止的患者恢復生命跡象,大家都會感到非常振奮,偏偏啊,緊接而來的卻是虧損連連。因為這類患者通常會需要加護病房,而該患者的給付定額僅有25,000餘元。加護病房的設備與人力成本相當高,單是病房費與護理費每天就需要5,000元左右,若再加上藥物、檢查、呼吸器,可是相當龐大的花費。所以,對醫院而言,存活的病人反倒會帶來大筆虧損。



下圖是類似的狀況,當患者心跳停止,需要立刻接受急救。但是搶救成功的醫療團隊卻需要承受龐大的虧損。



再來看看與肝臟有關的問題。在「肝疾患」的類別中有下列幾個診斷,縱使不了解醫學的人,也可以輕易指出其中的荒謬。「肝功能異常」竟然和「肝昏迷」擺在一塊兒,給付同樣的醫療費用。

假設今天有位患者的肝功能指數升高,GOT與GPT分別為860及790,這種狀況當然屬於「肝功能異常」,醫師可能會建議他住院觀察。順利的話,他會在幾天之後出院。在這種狀況下平均住院日六天還算合理,醫院通常會有盈餘。

但是「肝昏迷」的病人就非常麻煩,他可能有腹水、黃疸、凝血功能異常,還會有層出不窮的併發症,站在醫院的角度就是「住越久,虧越多」。




能省則省,有做就好?

最後這張圖是關於「敗血症」,從常見的鏈球菌到令人聞之色變的炭疽病都名列其中。所謂的「敗血症」就是血液中有細菌滋生且造成血壓、心跳、體溫等生命跡象不穩定,這是非常棘手且致命的狀況,由於菌種不同、體質不同,使治療過程千變萬化且經常需要加護病房。再說目前有許多細菌都有抗藥性,所以得用後線的抗生素治療,而這些抗生素的藥費非常驚人。

將一堆敗血症歸在同一類,然後採用「均一價」來給付等於將財務風險全部轉嫁到醫院身上,既省事又省錢,此舉對官署而言肯定大大利多,對醫院則大大不妙。弔詭的是面對如此不利的條件,卻仍有某些醫院可以如魚得水。難道是醫術較高明、醫療品質較好嗎?當然不是。能讓他們生存的訣竅在於「能省則省,有做就好」。

舉例來說,他們在收治敗血症的患者後,會挑個抗生素來用,越廉價越好。如果僥倖奏效,患者的燒退了,病情也漸漸改善,一個禮拜後順利出院,醫院可以獲得盈餘。

但是,假若過了兩天患者仍持續發高燒,血壓越來越不穩定,他們會怎麼做呢?他們可能會續用原先的抗生素,不急著換藥。只要短短幾天,敗血症便能進展到難以挽回的程度,患者差不多會在一個多禮拜後過世。如此一來,不但符合DRG規範的「標準住院天數」,同樣可以獲得盈餘。

相反的,那些兢兢業業、用藥不計成本、甚至將患者轉入加護病房的醫師或許能夠挽救性命,卻會面對鉅額虧損。再次印證了「醫死比救活更賺錢」的怪現象。而虧損連連的醫師終將被檢討,然後被無情地取代。



看過這些例子,恐怕沒幾個人願意相信如此粗糙的制度有助於提升醫療品質。該制度的存在只有一個目的就是「省錢、省錢、再省錢」,然而我們終究要面對一個事實,那就是搶救生命、延續生命的成本一直都是極其昂貴。為了美化帳面數字而毫無節制地追求廉價,終將付出難以估算的代價。

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