2016年7月20日 星期三

開「假」的刀,治「真」的病?


開「假」的刀,治「真」的病?

文:白映俞劉育志


退化性關節炎是極為普遍的毛病,我們的長輩、鄰居、甚至是我們自己可能都有這樣的問題。


住在德州的柯林甘老先生是一位76歲的二戰退伍軍人,他的膝蓋已經痛了五年,只要走路就苦不堪言。在家醫科醫師的轉介下,柯林甘老先生找上骨科醫師布魯斯‧莫斯里(Bruce Moseley)解決他的困難。莫斯里醫師是個經驗豐富的骨科醫師,不但是火箭隊的醫師,還是美國男籃女籃國家代表隊的隨隊醫師。


「當我聽到他是火箭隊的醫師時,我就超愛他的啦。」柯林甘老先生表示:「手術已經是兩年前的事情了。我保證,從手術之後開始,我的膝蓋沒出過問題了。根本就像擁有全新的膝蓋一樣。」



柯林甘老先生說:「這一切都是莫斯里醫師的功勞!現在我只要在NBA火箭隊的比賽看到他,我就會馬上喊我太太來,指著電視對她說:『那就是治好妳老公膝蓋的恩人!』」

因為我們每天走路都必須用到膝蓋,隨著使用次數增加,膝關節的軟骨逐漸損耗,大腿和小腿的骨頭開始直接地摩擦彼此,造成疼痛、腫脹、及行走困難的問題,被稱為膝關節退化性關節炎。這在中老年人相當常見,美國每年有超過一千萬人被診斷罹患膝關節退化性關節炎的毛病。在二十世紀,每年美國有六十五萬名病人,會接受「膝關節關節鏡手術」,每場手術平均要花上五千元美金。每年美國人民在關節鏡手術上的花費,高達三十億美元以上。


即使柯林甘老先生非常滿意手術結果,但他所不知道的是,他接受的手術,其實是「安慰劑手術」!


安慰劑(Placebo)這個字源自於拉丁文,意指“I will please.(我將歡喜)”。安慰劑在本質上是無用的藥物,但患者在服用安慰劑之後病情卻會改善。用白話來講,所謂的「安慰劑手術」就是「開『假』的刀,治『真』的病」。


相信許多人聽到絕對會大吃一驚:「開『假』的刀?為什麼要這樣做?開刀是如此重大的事情,怎麼可以這樣?太過分了吧!」


先別急著生氣,讓我來說說更完整的故事。



利用安慰劑手術做實驗


時間回到1994年的夏天,某天莫斯里醫師與同事聶爾達‧瑞(Nelda Wray)醫師閒聊之時,忍不住地說:「我其實不太明白為什麼關節鏡手術能治療退化性關節炎?在文獻上並找不到明確的生理學基礎來解釋!」


「嗯,說不定你平常在做的手術實際上並沒有幫助到這些人,只是病人接受了手術之後,感覺自己受到治療,因此症狀就好多了。或許這手術根本是『安慰劑』吧。」


瑞醫師的回應對莫斯里醫師來說,簡直是當頭棒喝。


「不可能!」莫斯里醫師斷然地反駁:「我所做的,就是手術!是手術幫忙了這群病人,我只是不了解“為什麼”而已。」


瑞醫師搖搖頭,說:「你們這些外科醫師都錯了。想想看,對病人來說,越大顆的藥丸比上小顆的藥丸,似乎應允著較大的療效。病人也都認為,用針劑靜脈注射的效果肯定會比上吃藥丸來得好。這樣推斷下去,你就知道,病人認為效果最棒的治療方式,一定是手術。所以,手術才是最強大的安慰劑。」


這樣的訊息衝擊著莫斯里醫師的認知,幾經交戰後,他決定付諸實驗。首先,他找來了10個病人。這10名患者之中,有3位接受「沖洗手術」,也就是在關節鏡視下,用10公升的液體沖洗膝蓋內部。有2位病人接受「清創手術」,也就是除了沖洗關節內部之外,還加上了修剪粗糙的軟骨組織和磨平膝蓋半月板等步驟。最後,有5個病人被分配到「安慰劑手術」那組。

這些病人都會被送到開刀房,莫斯里醫師也都會準備就緒。進到開刀房之後,莫斯里醫師會接到一個信封,上面標記著此名病患該接受「沖洗」、「清創」、或是「安慰劑」手術。

分在沖洗或清創手術類別的病人,依照正常程序接受包含氣管插管的全身麻醉。至於手術則均由莫斯里醫師一手包辦。


分在「安慰劑手術」類別的病人,不會接受插管,而是經靜脈注射鎮定劑及止痛劑讓病人睡著。開刀房內依舊會準備全套的關節鏡器材,由莫斯里醫師消毒、鋪單,然後會在病人的膝關節劃上三道各長一公分的傷口,再縫合起來。在此同時還會潑灑大量的水來模擬關節鏡沖洗時的「音效」。這些病人待在手術室的時間長短與真正接受手術的病人一樣久。術後,會在病房裡由不知內情的護理師照料一晚,並學習術後的運動計畫及走路輔助訓練,出院時帶著相同程度的止痛藥。


六個月後,莫斯里醫師發現這十個病人都恢復的不錯,每個人都覺得自己的關節情況改善許多,也沒人覺得自己接受的是安慰劑手術。


在醫學實證裡,十個病人的實驗結果上不了什麼檯面,但更堅定了莫斯里醫師繼續追根究柢的信心。


從1995年到1998年,莫斯里醫師找來324名潛在受試者,他們都是受到退化性關節炎所苦的病人,絕大多數是中老年男性。


進入實驗之前,受試者會先讀到一份聲明:「我明白當進入這個實驗後,有可能接受到安慰劑手術。也明白這代表著手術可能對我的膝關節炎沒有任何助益。」


聽完這樣的實驗設計後,有接近一半(44%),也就是144個人拒絕參加實驗。


而那位樂觀的柯林甘老先生後來表示:「我知道有可能沒有真正開到刀。不過,管他的,醫生認為好就好了。」因此,他留下來參與實驗。

共有180名病患參與實驗,其中60名病患被分在「安慰劑手術」組,59名病患被分在「清創手術」組,61名病患在「沖洗手術」組。大致上的做法就和前面說過的小規模實驗一樣。分配到「安慰劑手術」這一組的患者也會進入開刀房接受麻醉,並換來三道一公分切口。

或許,從柯林甘老先生的陳述,你就已經猜到術後實驗結果了。


無論是短期(術後兩星期)的追蹤,或長期(術後兩年)的追蹤,莫斯里醫師發現這三組病人的膝關節疼痛都減少了,而且減少的程度大同小異。甚至在某些追蹤的時間點,接受「沖洗」或「清創」手術組的病人,主觀感受比接受「安慰劑手術」的病人還要差,簡直可說是「無招勝有招」。


另外,腿部行走功能的調查亦顯示,在行走及爬樓梯速度的主觀及客觀評估下,接不接受真正的手術都沒有差異。


術後追蹤的同時,莫斯里醫師還請這些病人自己猜猜看是接受了哪一種手術?結果顯示,認為自己沒有接受常規手術的病人,在這三組之中都只有13%左右。也就是說,無論在哪個組別,每10個患者都有一、兩個認為自己只是被劃上三道刀疤。而大多數的病人,如同柯林甘老先生一般,都對自己接受的是「常規手術」而非「安慰劑手術」這點深信不疑



為什麼會有安慰劑手術?


關節鏡手術是相當常見的骨科手術之一,而關節鏡手術裡最常處理的就是膝關節。可想而知,號稱「膝關節關節鏡手術的專家」必然為數甚眾。


因此,當莫斯里醫師的實驗結果被刊登於2002年7月份的《新英格蘭醫學雜誌》[1](NEJM,The New England Journal of Medicine)時,引起了軒然大波。除了許多「膝關節關節鏡手術專家」們繼續堅稱關節鏡手術的益處之外,輿論更一面倒地批評「安慰劑手術」做法違背了醫學老祖宗─希波克拉底─的殷殷教誨:「首先,不可以傷害病人。(First, do no harm.)」


在急著附和希波克拉底,謾罵莫斯里醫師無良之前,我們或許還可以聽聽另一個醫學老祖宗的想法。


伊本·西那(Avicenna)是中世紀著名的醫學家,他寫了本《醫典》,成為十七世紀以前歐亞大陸最主要的醫學教科書和參考書。《醫典》裡曾提到了測試新型治療方式的法則,在最後一個條目,伊本·西那寫上:「藥物實驗一定要在人身上完成,因為在獅子或馬身上有用的藥物對人可不一定有用。


如果大家可以接受這樣的敘述,就應該能夠同意把「藥物」替代成「手術」,這個道理確實也說得通。因為我們不可能在藥物或手術碰觸到實際病人之前,就知道所有的利弊得失,採取安慰劑手術的實驗方法比上其餘實驗方法更能夠看出單樣手術的效力


況且,如果我們不曾用最客觀的方式測驗某些手術效力,卻仍大力推廣對患者可能無效或甚至有害的手術,才是最不道德的行為。


鐵錚錚的事實擺在眼前。大家都會生病,為疾病所苦,也都想要自己生的病有藥醫,有方法治療。因此在面對健康方面的窘境時,我們自然希望醫師們能提出各種解決方案。而且,除了病人不希望聽到醫師說:「很抱歉,這樣的問題,目前的醫學可能無法治療。」醫師也不太愛露出黔驢技窮的窘樣。


但是,這些藥物或手術不會憑空“變”出來,而是需要有許多人親身“試”出來的。


縱使試驗過程可能造成死傷,但是如果完全跳過試驗過程,就根本無法證明這些方案可不可行,或能不能解決問題。


福爾摩斯也曾說過:「我從不猜測,這是一種極壞的習慣,足以破壞邏輯的推理。」他還說:「依據不充分的材料中進行推理總是非常危險的。」


醫學也就在不斷地推理、猜測、與試驗中,緩緩地前進。

談到「安慰劑效應」往往會激起無數關於倫理的辯論,但「安慰劑效應」其實無所不在。

吞下藥丸讓人們病痛退去,喝下補藥讓人們精力充沛,吃下虎鞭讓人成為「一尾活龍」,甚至,我們最常見的民俗療法「針灸」,也有學者認為,應該算是服務客群最廣大的安慰劑手術之一。


無論是食物、藥物、甚至手術,安慰劑經常可以產生如同魔術一般的神奇效果。


我們或許會期待,所有的「安慰劑手術」都盡快被驗證,被終止。但是,如果進行某些無害的小手術卻能帶來魔術般的神奇效果,那「安慰劑手術」的存廢就實在很難取捨。


畢竟,正如柯林甘老先生所說的:「從手術之後開始,我的膝蓋沒出過問題了。根本就像擁有全新的膝蓋一樣。」他可是非常滿意呢!





出版社:商業周刊

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