我該不該做乳房攝影？

我該不該做乳房攝影？

文/ 白映俞、劉育志  

過去三十年來，絕大部分的研究認為有助於早期發現乳癌。許多國家，包括台灣，都有倡導女性定期乳房攝影的篩檢政策。

所謂篩檢，就是人類為了減少死亡率而發展出預防性檢查。讓受檢者完全沒有症狀的情況下，只要跨越某個年紀就去做檢查，以期早期發現危及生命的疾病或癌症，早期讓病人接受治療。


當然，一個有效的癌症篩檢系統應該能夠幫助人類，增加在癌症早期即被發現的機會，並且減少在癌症末期才被診斷的人數。

什麼是篩檢性的乳房攝影呢？這是一種是用低劑量X光檢查偵測乳房腫瘤的方法。

相信許多聽聞過乳房攝影的人一定都覺得這個檢查實在不舒服，那可是要被透明壓克力板固定並狠狠夾住乳房呢。

沒辦法，乳房攝影時，一定要夾住乳房，讓乳房厚度一致，攤平組織以利攝影，讓小腫瘤無所遁形。

對婦女而言，這個檢查並不舒服，也會暴露一些輻射量，有時篩檢結果還好像模稜兩可，帶來麻煩。

同時，大規模的篩檢也會對國家社會帶來龐大的經濟負擔。

這一期的新英格蘭醫學期刊，對過去美國乳房篩檢三十年的結果做了份總檢驗[1]。

告訴我們乳房篩檢到底是不是活受罪？

這份報告統計的對象是四十歲以上婦女，時間從1976年到2008年之間。

分別看看這些婦女們被診斷初期乳癌及晚期乳癌的趨勢，以窺篩檢是否有達到功效。

研究結果顯示，在美國乳房篩檢進入乳癌檢查過程後，每年每十萬婦人裡面被診斷為早期乳癌的人數，從112人增加到234人。

也就是，每十萬婦人裡多了122個人，或說多了一倍的人，被診斷為早期乳癌。

同時，晚期乳癌的人數減少8%，從每年每十萬婦人裡有102人，減少到94人。

這段時間內，因乳癌死亡的人數從每十萬人71位下降到51位，約減少28%。

然而去除其他影響因素後，被診斷出早期乳癌族群裡增加的那122人內，只有8個人後來進展成晚期的乳癌。

因此，研究學者認為，這代表的是被過度診斷的病例增加了。

意指這些在篩檢裡懷疑是癌症的腫瘤，其實並不會造成真正的問題。

學者甚至指出，在美國過去三十年來，有一百三十萬名婦女的乳癌其實是被過度診斷。

譬如在2008年一年內，據估計美國就有七萬名婦女被過度診斷為乳癌，而這個數目占了所有被診斷乳癌患者的31%。

因此作者認為，即使早期乳癌的病例數目持續地增加，但乳房攝影預防篩檢只能稍微減少晚期乳癌的病例數目，可以說是沒有達到篩檢的功效。

同時，有接近三分之一的患者都是被過度診斷，於是真正能因為乳房篩檢而減少因乳癌致死的病人數，其實並不多。

此文一出，似乎是乳房篩檢攝影的打臉文。

當然，作者在文末強調，這篇研究是對一個國家三十年篩檢結果的分析。並非要回答個人“我是否該接受乳房攝影篩檢？”這個問題的答案。

關於個人乳房攝影篩檢要不要做，在幾歲時開始做，多年來不僅醫界的意見分歧，廣大婦女同胞們的想法也多所差異。

我們先別因為上一篇論文，就斥乳房攝影篩檢為廢物。

接下來，我們試著提供更多的數據，讓各位思考。

首先，女性應該先了解自己的幾件事，這些也都是醫師評估病人為罹患乳癌高風險或低風險族群的一部分：

◎ 現年幾歲

◎ 初經(第一次月經)時幾歲

◎ 停經與否

◎ 有無懷孕經驗，第一次懷孕是幾歲

◎ 有無使用避孕藥的經驗

◎ 飲食習慣、飲酒習慣、運動習慣

◎ 過去病史

◎ 家族病史

◎ 家族裡有無乳癌的病患

簡單來說，一個女性如果女性荷爾蒙暴露的時間越長，或是受基因影響，就比較可能會罹患乳癌。

目前國健局建議45歲到69歲的女性，每兩年接受一次乳房攝影篩檢。

根據看診經驗，有的年輕病人會主動到門診詢問，希望在四十五歲之前用做乳攝篩檢。

有的人則是覺得自己是被衛生所人員逼著進入診間，無論檢查結果如何，都不打算再進一步觀察或治療。

癌症篩檢，聽起來總是德政一樁。到底為什麼會有人死命不從呢？而為什麼美國的總檢討報告裡面會看不出功效呢？

因為許多時候乳房攝影的檢查結果，並不是非黑即白，一翻兩瞪眼，這是目前醫學的極限。

就像我們無法每次一眼就看出一位新認識的人是好人還壞人。

有時一眼看不出來，就需要三不五時注意一下他的舉動，他有沒有在作怪，勢力越來越大，影響越大，牽連更多組織。

因此，部分的乳房攝影結果，需要再次去做診斷性的放大乳房攝影，或是在六個月或一年後持續密集地追蹤乳房攝影。

有時在影像學上(也就是乳房攝影)懷疑可能為惡性的組織，在病人接受切片檢查之後，會證實為良性。

這在醫學診斷上面我們稱為“偽陽性”。

所以，雖然乳房攝影成功地幫助了一些人早期找到乳癌，讓這些婦女早期接受治療，減少死於乳癌的機會。

但有還有一些婦女獲得的是偽陽性的結果，讓她們會度過一段焦慮等待的時間，也可能需要接受手術切片才能證實罹癌與否。

至於偽陽性的機會多高？

在一份美國大規模的統計研究[2]裡顯示，在婦女接受為期十年的每年定期乳房攝影檢查後，有超過一半的婦女至少接到一次偽陽性的結果，有7%到9%的婦女會接受偽陽性的切片手術建議。

乳房攝影的判讀，似乎需要累積十年的個人資料前後比較，才不容易出現偽陽性的結果。

那，有多少的人會“白做”了乳房攝影呢？

根據一份美國大規模資料分析的研究[3]顯示，要讓1,904個女性，從四十幾歲開始每兩年做一次乳房攝影，持續11到20年的期間，才能救到 1個人，讓她免於死在乳癌。

那剩下的那1903個人，可能就會覺得自己“白做”了這些檢查。

一個做法，為部分人帶來益處，但也為部分人帶來壞處，那這個做法的價值又該如何衡量[4]？

如同人生裡的一切，沒有任何東西是純粹的好，抑或純粹的壞。


該從幾歲開始做乳房攝影？

支持婦女從四十歲開始接受乳房攝影篩檢的人提出的證據是，乳癌是中年女性死亡的主因。

乳癌的死亡患者裡，有六分之一是在四十幾歲的年紀[5]。

最近瑞典的研究[6]也說，提供讓39歲到49歲的婦女接受乳房攝影的城市，十六年後能夠比不提供乳房攝影的城市在乳癌死亡率上減少29%。

對於建議女性從五十歲再開始做乳房攝影篩檢的人認為，若婦女從50歲到74歲每兩年檢查一次乳房攝影篩檢，每個人各自總共檢查12次的話。

一千名婦女裡會避免掉7.5個因乳癌死亡案例，總共可以多活個121年。

會帶來940個因偽陽性結果而要做的診斷性攝影檢查，且帶來66個偽陽性的切片結果[7]。

但若一千個女性從40歲開始每兩年檢查一次乳房攝影篩檢，那需要多做五次的乳房攝影篩檢。

這一千個女性只再多避免掉0.7個因乳癌死亡的案例，總共只多獲得21年的壽命。但會帶來470個因偽陽性結果而要做的診斷性攝影檢查和33個偽陽性的切片結果[8]。

因此作者認為，乳房攝影篩檢在較年輕的女性身上比較不準確，能避免掉因乳癌死亡的機率有限，還會帶來比較高的偽陽性的機會。

若是把每兩年檢查變成每年檢查的話，其害處來會繼續上升。

從以上的兩個研究可以看到，若婦女從40歲開始接受乳房攝影篩檢，也就是多了十年篩檢時間的話，要篩檢大約1,430到1,900個人才能避免一個人免於死在乳癌。

這樣似乎會弊多於利，因此除非自身屬於乳癌的高危險群，否則五十歲以後再開始做乳房攝影篩檢即可。

看完這些統整的資料，相信依然有許多人舉棋不定。若不檢查，怕有癌症；做了檢查，又擔心輻射線、擔心有誤差。

這樣一個矛盾的情境，其實就是現今醫學所面臨的重大問題。

隨著醫學的發展、檢查的進步，人們對於「健康」便會寄予更高的期待，希望能獲得更多的保證。

三十年前，用手來診斷乳癌，能夠摸到1公分的腫瘤就算很不錯了；如今，在儀器的協助下，人類甚至可以找到0.1公分的癌症。

但，偵測越微小的病灶，越來越多的不確定性也會伴隨而生。這就是人類必須付出的代價。

如上頭所言，讓1,904個人接受十年的檢查，可以避免1個人死於乳癌。

該不該繼續推行大規模乳房攝影篩檢，恐怕就不是單單醫學可以回答的事情了。

該花費多少資源，拯救一個乳癌？這是經濟學的範疇。

該不該讓許多人暴露輻射線，拯救一個乳癌？這是倫理、哲學的討論。

當200萬人接受檢查，可以拯救1,000個乳癌，究竟又值不值得？

當您或您的家人因此被發現乳癌並得到治療，那又值不值得？

當您或您的家人屬於偽陽性的那一群，那又值不值得？

我們都無法武斷地妄下結論。這個議題仰賴所有的公民在完整的認知之後，取得共識。

若是希望自己能因此受益，相對的便需要體認，自己也得承擔各種可能性及必要的犧牲。

生命就是如此，從來沒有全都拿的。

《不腦殘科學：生活中，處處都是泛科學！》

作者：PanSci泛科學網專欄作者群   出版社：平安文化   

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[1] Archie Bleyer, H. Gilbert Welch. Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence. N Engl J Med 2012; 367:1998-2005.

[2] Hubbard RA, Kerlikowske K, Flowers CI, et al. Cumulative probability of false-positive recall or biopsy recommendation after 10 years of screening mammography: a cohort study. Ann Intern Med 2011;155:481-92.

[3] U.S. Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009;151:716-26.

[4] Smith RA, Kerlikowske K, Miglioretti DL, Kalager M. Clinical decisions. Mammography screening for breast cancer. N Engl J Med. 2012 Nov 22;367(21):e31.

[5] Shapiro S, Venet W, Strax P, Venet L. Periodic screening for breast cancer: the Health Insurance Plan Project and its sequelae. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1988.

[6] Hellquist BN, Duffy SW, Abdsaleh S, et al. Effectiveness of population-based service screening with mammography for women ages 40 to 49 years: evaluation of the Swedish Mammography Screening in Young Women (SCRY) cohort. Cancer 2011; 117:714-22.

[7] Nelson HD, Tyne K, Naik A, et al. Screening for breast cancer: an update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009;151:727-37.

[8] Mandelblatt JS, Cronin KA, Bailey S, et al. Effects of mammography screening under different screening schedules: model estimates of potential benefits and harms. Ann Intern Med 2009; 151:738-47.