2013年6月11日 星期二

醫師、病人、和律師─兩百年來的健康法 (上)

       

醫療與法律之間的爭議已經延續了一、二百年,

在這之間有數不完的糾葛,且似乎沒有盡頭,

該如何拿捏,才是對人類最大的助益,一直引人深思。

來看看NEJM的文章,討論這場延續了兩百年精彩的辯論。



 醫師、病人、和律師─兩百年來的健康法 (上)

作者: George J. Annas

翻譯: 白映俞 醫師         

1812年時代的醫師,絕對無法想像來到2012年時,醫療是這麼的先進;假如一位十九世紀的醫師穿越時空,站在二十一世紀的醫院裡,他可能會相當手足無措。相反地,當十九世紀的律師來到二十一世紀,或現在的律師回到了過去,他們坐在審判庭時並不會感到陌生,出現在眼前的,還是英國移植而來的權利法案、陪審團、和常規法律的系統,差別僅在去在十九世紀,奴隸是合法的,且女人沒有投票權罷了。





無論在1812年還是在今日,醫師和律師一樣處不好,說穿了都是為了醫療糾紛的訴訟。從古自今許多醫師的心中,均視醫療糾紛訴訟為赫爾曼‧梅爾維爾(Herman Melville)1851年創作的史詩巨著,「白鯨記」下的那隻死纏爛打的邪惡白鯨。然而剛好,醫學與法律,又經常是兩個最重要的專業,因此對十九世紀的領頭醫師群而言,醫學和法律兩者間智力的拉鋸對戰是相當饒富趣味的。 



過去的兩百年間,讓醫學知識符合正義原則的法律規範正名為“合法醫療”,而法律管的範圍也從“醫療法”擴張到“健康法”。在這之間,除了訴訟程序和法庭幾乎沒變外,醫療的運作或法律在醫學方面的運用早已大大改觀。健康法的實施,暗示著醫學倫理也需要援用先例,湯瑪斯‧波西瓦(Thomas Percival)1803年寫下了過去兩百年來公認最具影響力的“醫學倫理”專著,其原著標題就是「醫療法律體系」(而非醫學倫理)波西瓦並用超過一半的篇幅,告訴醫師們:「你若要知道什麼是醫師的責任和義務,那麼,你得先熟知法律。」





瓦特‧強尼(Walter Channing)是早期的婦產科醫師,於1825 年到 1835年擔任新英格蘭醫學期刊前身雜誌的主編,他會為雜誌內文下“助產的專業及醫療法”這樣比較詩意的學術標題;強尼在哈佛醫學院的前身教學時,也會強調學生應該熟知狄奧多里克‧貝克(Theodoric Beck ) 1823年寫的“醫療法律的元素”。在那十九世紀的中期,醫療法律討論的大多數是法醫病理學 (看看人的正確死因,尤其有毒殺疑慮的時候),和犯罪心理學 (被告是否在犯罪的時候心智狀況是瘋狂的)1854年時,強尼退休,他的課程後來就以“產科及醫療法”這樣的名稱作結;六年後強尼還為「漫談醫療糾紛和醫學證據的醫療及法律論文:醫療法的主要構成元素」這本書寫了一份橫跨24頁讀書心得,值得一提的是,這本書的原作者約翰‧J‧意威爾(John J. Elwell)可是兼具醫師及律師雙重身分的人物,無論是這本意威爾的書本身,還是強尼的書評,都為後人留下了重要的里程見證。



     



醫師和法律

即使強尼上課教學的醫療法大都是和產科有關的流產、墮胎及殺嬰,根據他多次在民法庭刑法庭上當見證人的經驗,強尼也堅信,醫師應該要熟知法律,才不會在法庭上手足無措不知所云,因此“了解法律”一直以來也是他教學時的重點,強尼說:「醫學與法律,是兩種截然不同的天職,應當要在和諧之中,謀求最大的福利。強尼亦引用當時的醫療法律權威─大衛‧保羅‧布朗(David Paul Brown)的論述:「假如醫生對法律毫無所知,或律師完全不懂醫學,就等於在他們各自的領域,少了必要的配備。」前面我們提到意威爾寫了那本“談醫療糾紛和醫學證據的醫療及法律論文:醫療法的主要構成元素”,就用兩個案例說明,法律在十八世紀及十九世紀初,是怎樣約束限制醫生的細節,我們接下來瞧瞧。

  

誤診誤醫與醫師證書的核發

第一個是著名的病人沙特,與醫師貝可和藥劑師史塔布蘭敦之間紛爭的案例。病人沙特跌斷了他的腳,過了一段時間還沒有癒合,因此,他換找貝可醫師看診。貝可醫師的作法是先再打斷沙特的腳,接著用有齒的笨重鋼架拉直,可惜成效不彰,沙特一怒之下遞了狀子控告醫師,在當時有另外三個外科醫師作證說“沒有常規使用這樣的鋼架”,於是貝可醫師被陪審團判賠病人沙特五百元英鎊 (換算為現在的幣值的話,等同於六萬元的英鎊,或說約兩百八十二萬台幣),而被告貝可醫師不服,再上訴時法庭認為,在病人身上做這種極端的實驗,就可被認定為誤醫,而且重要的是,病人沒有同意這樣的做法,因此裁定這個賠償是合理的。法庭是這麼說的:





這是人類史上第一次使用這樣的器械做全新的實驗;雖然,兩位被告在大部分的時間裡,都是大英帝國裡專心致力做好自身工作的紳士,可是法庭還是認為,在這個特殊的案例裡,這兩位紳士表現地與現有的規則作法背道而馳,顯得既無知且無能。





然而,意威爾反對法庭的結論,反對的理由是意威爾認為,假若醫生在病人身上做了特殊的實驗,“實驗”這個事實的本身就會讓醫師為自己的魯莽輕率感到抱歉。意威爾特別註明了“有強烈的犯罪意圖,或相當地有勇無謀”才是教做“魯莽輕率”,才需要負賠償的責任。意威爾在著作的後頭,就有一篇他稱為“美國第一宗醫療謀殺”的案件,相當符合“魯莽輕率”的例子,在這裡,作者姑且稱之為“咖啡術士奇談”。





這個咖啡術士也是在病人死後被控謀殺的例子。事情是這樣的,1807年的時候,咖啡術士來到美國麻薩諸塞州落腳,宣稱自己有“治療一切發燒”的能力,法寶是他命名為“咖啡”、“驚嘆軟骨”、“公羊混上貓”的各種混合物,他讓病人服用這些藥物,再配上持續加熱及溫毯,讓嚴重受寒的病人用上一個星期。這個病人使用後常常吐,吐到後來變得筋疲力竭,短時間內就發作過很多次的痙攣,於後導致死亡。 



這時候有人作證說,高劑量的“咖啡”藥物,會變成毒藥。然而,陪審團需要找到這個咖啡術士惡意謀殺病人的理由,可是,他們找不到。過失殺人的判定,也需要這個人的行為是“不合法行動下的結果”,然而,那個時候並沒有“醫師需要有一定的教育程度或執照”這樣的法律規定,自己宣稱自己是醫生,也有人要讓你醫治,這樣就可以構成醫療行為。於是,法官對陪審團是這樣說的:





可嘆啊可嘆,人總是這麼輕易地,就相信了這些跑江湖的郎中,對術士們的話信以為真,而更恐怖的是,如此的迷信還會繼續持續著。如果沒有合理的立法規範江湖郎中,我們沒有辦法修正補救這些術士們繼續殺人,我們希望,透過合理的立法,可以讓這些郎中們萬一要開藥,至少也得帶著誠實的企圖,和想要治癒病人的決心。





最後的結果,陪審團一樣判決被告無罪。不過部分也因為這樣的判決,麻州的立法處在1818年通過了第一個“醫師執照”的法律,這時的法律著眼點是“要有醫師執照的人行使醫療行為,才可以領到回報”,依舊沒有違不違法的問題,一直要到了十九世紀的末期,“沒有醫師執照的人行使醫療行為,等同犯罪”才成立。

     


繼續閱讀:醫師、病人、和律師─兩百年來的健康法(下) 

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