勞保、公保慘兮兮，健保為何不會倒？
文/ 劉育志
我們已經討論過勞保和退撫基金的危機 (參見這款勞保，讓你揪不甘心！、「公家飯碗」究竟是鐵打的？還是紙糊的？--- 軍公教需要了解的事)，
因為錯誤過時又年久失修的制度讓全民正面臨相當嚴苛的危機。
根據主計處的估計，在軍公教退休制度裡，潛藏負債高達79,000億元；
勞工保險裡的潛藏負債高達63,000億元；農民保險的潛藏負債也高達1,500億元。
從目前的狀況看來，各項社會保險都是病入膏肓。
不過，在這張滿江紅的負債表中似乎有個虧損比較少，堪稱為「優等生」的角色。
當勞保負債數以兆計時，健保才小小虧損62億元。
究竟健保在財務控制方面有什麼法寶呢？一塊兒來瞧瞧。
底下這是全民健保歷年累計收支餘絀，簡單來說差不多就是盈餘的意思。
在健保剛開辦時，收入大於支出，因此盈餘逐漸增加。
但是很快地便入不敷出，因此從1998年開始，盈餘開始迅速下降。在2007年轉為負數。
眼看財務惡化，控制醫療支出變成了健保局的首要目標。因此從1998年開始逐步實施「總額支付制度」。
讓咱們用白話來解說「總額支付制度」。
「總額支付制度」就好比老李請一票人上館子，可是口袋只有一百塊錢。
老李大方地說：「大家盡量吃，我買單。」可是在付帳的時候，卻跟老闆說：「不管總共吃了多少，我都只要付一百元。」
這種行為，在草根一點的行話叫做「吃霸王餐」，在窯子裡粗魯地講就是「白嫖」。
有了「總額支付制度」這項法寶，當全年總醫療費用如果有5,000億，健保局常常只需要支付4,000~4,500億元，約有一成到兩成的費用就由醫院自行吸收。
這麼做就是把健保局自己的財務壓力順利轉嫁到各個醫院身上，也因如此方才所見到的「累計收支餘絀」其實是「合法賴帳」之後的結果。
假設健保局秉持「童叟無欺」的情操來行事，在「用多少、付多少」的狀況下(即1點=1元)，
「累計收支餘絀」其實會變成下圖這個樣子。從2003年開始就會由正轉負，並會迅速地落入深淵，虧損超過4,000億元。
很顯然的目前所見到的狀況其實是賴掉4,000多億，重度美化過的結果。
其實，因為制度的嚴重缺陷，健保的財務狀況從來沒有好過。
1995年3月份健保開辦，結果在1996年4月就因為周轉不靈向銀行借款150億元。
接下來的幾年，健保都是銀行的借款大戶。
健保的融資借款從2002年的500億元，到2009年甚至高達1,365億元。
每年都需要支付數億至十餘億元的利息費用。這筆利息當然是由被保險人，也就是你、我，共同買單。
假如一個人口袋空空又想當大爺，就只有兩條路，一個是「欠錢」，一個是「賴帳」。
健保的財務狀況如此惡劣，卻能苟且延續這麼多年。
除了鉅額的借款之外，更重要的是健保局經由「合法賴帳」手段輕鬆省掉了數千億元的支出。
這的確是相當高明的手段。
但是，千萬不要忘記這句名言，「出來跑，遲早要還的。」
當健保局將數千億元的成本轉嫁給醫院來吸收時，財務狀況較弱的中小型醫院就會關門大吉。
1995年至今，台灣的醫院數量由接近八百間，下降到五百餘間。
大量的中小型醫院以倒閉收場，造成醫療體系的嚴重失衡，更讓許多非都會區成了醫療沙漠，反而加劇醫療不平等的狀況。(參見：外科醫師少，少得真「要命」！)
當健保局採取「要一塊，給八毛」的政策之後，大型的私人醫院就變成緊縮人力的血汗醫院，而許多小型的私人醫院會選擇退出。
至於公立醫院因為不能關門，所以雖然不敷成本，仍舊必須勉力維持。
衛生署花蓮醫院被指控將健檢病房當成廉價旅館來營運，其實便是遭遇營運困境的取巧手法。
從下圖可以清楚見到，衛生署花蓮醫院歷年來的醫療成本都遠大於醫療收入。
單靠執行醫療所造成的虧損每年近一億元。
醫院會變成旅館，正是扭曲的制度所衍生出來的亂象。
2012年10月，衛生署新營醫院北門分院的暗夜大火奪走13條人命，造成數十人受傷。
誰又該為這樣的悲劇負責？
全院115位病患，又有大量行動不便的老人，卻僅有8位工作人員，又怎麼可能及時疏散？
在蠻橫、扭曲的制度之下，
衛生署新營醫院的醫療成本亦高於醫療收入，每年執行醫療的虧損皆超過五千萬元。
這些年來健保局將壓縮醫療費用當成首要目標，雖然很有效地將財務壓力轉嫁到醫院身上，但是並沒有解決問題。
醫院很自然地會將營運壓力轉嫁到員工身上，因此出現許多血汗醫院；醫院也會試圖控制營運的成本，所以便有外包經營的模式。
健保財務困難的問題也就轉化成不同的形式繼續流竄也更加複雜，諸如壓縮人力、過勞超時、廉價衛材、外包經營...等。
健保局幾乎已經掌控了全部的醫療，而這隻龐大、蹣跚、蠻橫的巨獸正啃食吞噬一切，醫療品質、病人安全甚至連公共安全都被犧牲掉了。
被蒙在鼓裡的民眾正是最大的受害者。
一場惡火燒出的是累積多時的問題，天底下真的沒有白吃的午餐，健保的財務問題不斷遞延，如今已經付出了人命的代價。
當大家在追究負責人的責任時，更該去追究背後制度的盤根錯節，更該了解是誰把人兒陷在困境？
《醫療崩壞：烏托邦的實現與幻滅》
作者：劉育志
出版社：華成圖書
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