2013年6月11日 星期二

我們最幸福!請看百年來的美國醫療照護改革 (下)

   

最近美國兩大黨的總統候選人,確實為醫療政策吵得兇,醫改法是奧巴馬任期內最具影響的成果,而共和黨總統候選人羅姆尼承諾一旦當選,就要廢除醫改法。

吵來吵去,常常是錢與公眾利益擺不平,雖然此文的作者有替歐巴馬護航之嫌,我們還是能從中看到更多的細節!

  



未竟的旅程:百年來的美國醫療照護改革 (下)

作者:Jonathan Oberlander, Ph.D.

翻譯:白映俞 醫師



花費

    在二十世紀的前期和中期,健康照護上的花費從不是個政治問題,大眾好像認為,在健康照護上多花點錢,就是投資國家的健康。私人保險的計畫總是為了滿足政客們的利益,可說幾乎在花費上毫無限制。保障年長者的Medicare亦是,靠著政府的基金,慷慨地支付著醫療花費。



    投資醫療科技產業,也帶來接續的利益,像是人類死於心臟病的機率,就大幅度的下降。但是自從1970年以來,花在醫療照護上的經費快速上升,已經嚴重威脅到政府的預算,危及雇主的底線。美國的政策制定於是轉了向,尼克森總統推行預算控制;福特總統任內,國會進一步地計畫限縮醫療產業的擴張;卡特總統試圖推動規範醫院花費的計畫,但失敗了,反倒讓醫療產業短暫地提倡著“自願努力”來反制。大布希總統時,美國國會制定了保障年長者的Medicare預算規章,柯林頓總統主張在所有花費都要控制在預算內,還要比看誰的預算花得少;歐巴馬總統則強調報酬的改革。



    這些提案大多數都是想要削減醫療照護系統上的花費,不過,花費的控制,常常和預算多少有關,意思是說,總統和國會經常僅僅著眼於減少花費,而不是控制預算;但從1980年代開始,保障年長者的Medicare系統,就因為縮減預算,而控制了花費。



    既然這些系統都沒有受到控制,美國人只得在醫療照護上花更多的錢。事實上,美國的健康政策促使更多的人參與改良的活動。雇主們會希望追求成本制約,它們建議員工進入健康維護組織,他們慎選合約,希望能用最經濟實惠的價格買到值得的保險。



    當醫療照護的負擔越來越沉重,人們越來越不了解保單的內容及含括範圍後,病人們開始覺得,似乎該做點事情,如同其餘的消費者對市場的反制一般。這個國家其實有好幾千萬人都沒保險,然而,還是許多美國人卻相信自己是有“過多保險”的一群人。這時,各種成本制約的行為,其實也侵蝕著醫師的臨床自主權。



    不管是大眾或私人的面向,美國的醫療政策都喜歡創造新的組織和新的給付方式,目前,深受雇主、保險公司、及聯邦政府喜愛的,是價值回報及交付系統管理方式,像是“可負擔照護行動”,就是希望扭轉改善傳統經濟學上的刺激,提供更多的醫療照護,成本制約更是這些改善方案的中心思想。美國人曾經習慣告訴自己,雖然說美國無法提供全民醫療的照護,但至少,美國健康照護系統的品質在世界上是超強的。不過從1970年開始,越來越多的研究報告開始挑戰這樣的迷思,告知美國大眾,其實健康照護的品質並非那麼穩定,很多時候還不恰當,甚至是換個地點就有差。這些報告讓政策制定者們更有理由限縮花費,強調醫院不該無意義地浪費資源。許多人熱情地相信,美國可以在控制花費之下,同時改善醫療品質。



    然而,美國卻在控制醫療花費上,跌了一大跤。應該說,美國在過去幾十年間,茫然混亂地走了一遭,從由政府負責、到由消費者主導、再到可負擔計畫,還是都在控制預算中失敗了。全世界工業化的國家都面臨著醫療照護花費上升的議題,不過也有國家能在提供全民健保之際,依然壓低花費,美國卻無法從國際經驗中學習。政策制定者很想要提出個針對美國的解決方案,於是美國沒有採取任何其他國家使用的成本制約方式,反而是讓醫療照護的花費及保險費節節升高。



美國健康政策的失敗

    美國的健康政策,是一段進步的故事,在過去百年來逐漸地提高健康照護的納保範圍,最後還以“可負擔照護行動”做結。但健康政策也是個難堪的失敗,導致了這麼一個無效又不公平的系統,是全世界最貴的系統,是個有20%的青壯年沒有保險的系統。健康保險應該是安全的保證,但美國的保險卻是民眾焦慮的來源,導致挫折和對經濟上的不安全感。太多的美國人在生病時擔憂的反倒是如何繳款,而非如何戰勝病痛;這些美國人可能是之前身體狀況就不好、缺乏經濟上的實力、或者是為小公司工作,因而無法獲得個像樣的醫療保險。即使是有永久性的殘疾人士,也都是等了好久,才等到社會福利的補助,許多人甚至在尚未獲得補助前就喪命;有保險的人可能在得一個小疾病後,就會讓他的保費衝上天,而無力負擔,更多人甚至需要與保險公司打官司,爭取權益。



    這些美國健康照護政策上的不光彩,是對道德品質上的嚴重控訴。如果說,美國人能從別國經驗獲取些什麼,那就是,美國根本不需要走上這一遭,這些問題並非自然發生,也非不可避免,這一切,都訴說著政策決定上的錯誤。



未來的挑戰

    未來幾年,美國的健康政策可能還是會深受財政壓力及赤字的影響。每當要減低州政府財政赤字時,保障年長者的Medicare和保障低收入戶的Medicaid都會首當其衝,我們不知道在MedicareMedicaid中的醫療照護人員能不能忍受這樣的衝擊。稅收的政策也會有重大影響,畢竟人口持續增多老化,醫療費用持續上升,州政府都需要更多的錢來維持MedicareMedicaid這兩個計畫。同時,如何在控制預算下也能做到好的品質,還是需要討論研究的。



最重要的是,2012年的美國總統大選若歐巴馬能連任,會決定“可負擔照護行動”可以繼續運行;假使羅姆尼贏得了選舉,且共和黨有國會優勢,情況就不一樣了。當然,“可負擔照護行動”無法補救美國所有的健康照護,還需要進行許多其他的成本限縮活動,才能強化美國的健康照護。但是,“可負擔照護行動”會讓數以千萬的美國人有醫療照顧,讓沒保險的美國人獲得保險獲得安心,這應該會是健康照護上的一大福音。然而能不能真的施行“可負擔照護行動”還是未知,美國的健康政策正站在十字路口,是該往哪裡去呢?



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