最近美國兩大黨的總統候選人，確實為醫療政策吵得兇，醫改法是奧巴馬任期內最具影響的成果，而共和黨總統候選人羅姆尼承諾一旦當選，就要廢除醫改法。
吵來吵去，常常是錢與公眾利益擺不平，雖然此文的作者有替歐巴馬護航之嫌，我們還是能從中看到更多的細節！
未竟的旅程：百年來的美國醫療照護改革 (下)
作者：Jonathan Oberlander, Ph.D.
翻譯：白映俞 醫師
花費
在二十世紀的前期和中期，健康照護上的花費從不是個政治問題，大眾好像認為，在健康照護上多花點錢，就是投資國家的健康。私人保險的計畫總是為了滿足政客們的利益，可說幾乎在花費上毫無限制。保障年長者的Medicare亦是，靠著政府的基金，慷慨地支付著醫療花費。
投資醫療科技產業，也帶來接續的利益，像是人類死於心臟病的機率，就大幅度的下降。但是自從1970年以來，花在醫療照護上的經費快速上升，已經嚴重威脅到政府的預算，危及雇主的底線。美國的政策制定於是轉了向，尼克森總統推行預算控制；福特總統任內，國會進一步地計畫限縮醫療產業的擴張；卡特總統試圖推動規範醫院花費的計畫，但失敗了，反倒讓醫療產業短暫地提倡著“自願努力”來反制。大布希總統時，美國國會制定了保障年長者的Medicare預算規章，柯林頓總統主張在所有花費都要控制在預算內，還要比看誰的預算花得少；歐巴馬總統則強調報酬的改革。
這些提案大多數都是想要削減醫療照護系統上的花費，不過，花費的控制，常常和預算多少有關，意思是說，總統和國會經常僅僅著眼於減少花費，而不是控制預算；但從1980年代開始，保障年長者的Medicare系統，就因為縮減預算，而控制了花費。
既然這些系統都沒有受到控制，美國人只得在醫療照護上花更多的錢。事實上，美國的健康政策促使更多的人參與改良的活動。雇主們會希望追求成本制約，它們建議員工進入健康維護組織，他們慎選合約，希望能用最經濟實惠的價格買到值得的保險。
當醫療照護的負擔越來越沉重，人們越來越不了解保單的內容及含括範圍後，病人們開始覺得，似乎該做點事情，如同其餘的消費者對市場的反制一般。這個國家其實有好幾千萬人都沒保險，然而，還是許多美國人卻相信自己是有“過多保險”的一群人。這時，各種成本制約的行為，其實也侵蝕著醫師的臨床自主權。
不管是大眾或私人的面向，美國的醫療政策都喜歡創造新的組織和新的給付方式，目前，深受雇主、保險公司、及聯邦政府喜愛的，是價值回報及交付系統管理方式，像是“可負擔照護行動”，就是希望扭轉改善傳統經濟學上的刺激，提供更多的醫療照護，成本制約更是這些改善方案的中心思想。美國人曾經習慣告訴自己，雖然說美國無法提供全民醫療的照護，但至少，美國健康照護系統的品質在世界上是超強的。不過從1970年開始，越來越多的研究報告開始挑戰這樣的迷思，告知美國大眾，其實健康照護的品質並非那麼穩定，很多時候還不恰當，甚至是換個地點就有差。這些報告讓政策制定者們更有理由限縮花費，強調醫院不該無意義地浪費資源。許多人熱情地相信，美國可以在控制花費之下，同時改善醫療品質。
然而，美國卻在控制醫療花費上，跌了一大跤。應該說，美國在過去幾十年間，茫然混亂地走了一遭，從由政府負責、到由消費者主導、再到可負擔計畫，還是都在控制預算中失敗了。全世界工業化的國家都面臨著醫療照護花費上升的議題，不過也有國家能在提供全民健保之際，依然壓低花費，美國卻無法從國際經驗中學習。政策制定者很想要提出個針對美國的解決方案，於是美國沒有採取任何其他國家使用的成本制約方式，反而是讓醫療照護的花費及保險費節節升高。
美國健康政策的失敗
美國的健康政策，是一段進步的故事，在過去百年來逐漸地提高健康照護的納保範圍，最後還以“可負擔照護行動”做結。但健康政策也是個難堪的失敗，導致了這麼一個無效又不公平的系統，是全世界最貴的系統，是個有20%的青壯年沒有保險的系統。健康保險應該是安全的保證，但美國的保險卻是民眾焦慮的來源，導致挫折和對經濟上的不安全感。太多的美國人在生病時擔憂的反倒是如何繳款，而非如何戰勝病痛；這些美國人可能是之前身體狀況就不好、缺乏經濟上的實力、或者是為小公司工作，因而無法獲得個像樣的醫療保險。即使是有永久性的殘疾人士，也都是等了好久，才等到社會福利的補助，許多人甚至在尚未獲得補助前就喪命；有保險的人可能在得一個小疾病後，就會讓他的保費衝上天，而無力負擔，更多人甚至需要與保險公司打官司，爭取權益。
這些美國健康照護政策上的不光彩，是對道德品質上的嚴重控訴。如果說，美國人能從別國經驗獲取些什麼，那就是，美國根本不需要走上這一遭，這些問題並非自然發生，也非不可避免，這一切，都訴說著政策決定上的錯誤。
未來的挑戰
未來幾年，美國的健康政策可能還是會深受財政壓力及赤字的影響。每當要減低州政府財政赤字時，保障年長者的Medicare和保障低收入戶的Medicaid都會首當其衝，我們不知道在Medicare及Medicaid中的醫療照護人員能不能忍受這樣的衝擊。稅收的政策也會有重大影響，畢竟人口持續增多老化，醫療費用持續上升，州政府都需要更多的錢來維持Medicare及Medicaid這兩個計畫。同時，如何在控制預算下也能做到好的品質，還是需要討論研究的。
最重要的是，2012年的美國總統大選若歐巴馬能連任，會決定“可負擔照護行動”可以繼續運行；假使羅姆尼贏得了選舉，且共和黨有國會優勢，情況就不一樣了。當然，“可負擔照護行動”無法補救美國所有的健康照護，還需要進行許多其他的成本限縮活動，才能強化美國的健康照護。但是，“可負擔照護行動”會讓數以千萬的美國人有醫療照顧，讓沒保險的美國人獲得保險獲得安心，這應該會是健康照護上的一大福音。然而能不能真的施行“可負擔照護行動”還是未知，美國的健康政策正站在十字路口，是該往哪裡去呢？
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