2013年6月11日 星期二

走過外科兩百年—從必死無疑談起 (1)



  走過外科兩百年 — 從必死無疑談起

    耀眼的手術燈、無菌的手術服、鋒利的手術刀、可以電動向左向右調高調低的手術檯,這是我們所熟悉甚至認為是「理所當然」的一切。

然,這一切並非理所當然,更是歷經漫長的演進歷程。

這一步一步走來,所累積堆砌的智慧,開創出現今外科手術的境界。

這一段蹣跚的旅途是艱辛坎坷的,對於人類的貢獻是無比重要的,但卻逐漸被遺留在歲月的煙塵裡,逐漸被人淡忘。

20125月新英格蘭醫學雜誌(NEJM)刊載了一篇精采萬分的文章:Two Hundred Years of Surgery (N Engl J Med 2012; 366:1716-1723, May 3, 2012, 原文在:http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1202392),如說故事一般的講述這兩百年來「外科」從無到有的珍貴歷程;講述「打開體腔進行手術」這件事如何從必死無疑發展到今天的救人無數。

這是由熱心的白映俞醫師所翻譯,希望能讓更多人體會前人智慧的美妙與感動。

與您分享!



關於外科這兩百年的歷史故事

作者:Atul Gawande

翻譯: 白映俞 醫師



外科,是種藉著侵入人體內治療疾病的專業過程,打開一個活生生的人體,聽起不但相當危險,令人覺得野蠻殘忍,似乎也看不到怎樣的好處。然而就在這過去的兩百年內,外科的暴力色彩持續降低,手術效果越來越明確,對人類對抗疾病的能力進化,可說是居功厥偉。



未有麻醉的時代

在新英格蘭雜誌於西元1812年出版的第一卷,有篇四月份刊出的論文,描述著在那個尚未有麻醉和無菌觀念的時代,外科醫師面對的束縛,和慎選病人的重要性。作者是約翰‧柯林斯‧華倫(John Collins Warren),他是麻州總醫院的外科醫師,同時也是哈佛大學創辦人之一的兒子,他在這篇病例報告中,提出對於白內障的新療法。在此之前,比較盛行的白內障治療是把一根彎曲的針放進眼眶,壓下變白的水晶體,讓水晶體不能擋在形成視線的軌道上,這個方法稱作“couching”。然而這篇病例報告裡的主人翁,已經經歷了六次“couching”這樣的舊手術,但效果都不持久,讓他進入了全盲的狀態。這次華倫要做個不同的,更具有侵入性的事情,他要真的移除白內障的部分。這個手術是在哈佛大學一群醫學生的學生面前完成地,他是這樣描述的:

用左手的指頭撐開眼皮,在左眼角外側的地方,用寬型的角膜刀將角膜推到對側,收回刀子,等水漾液體流出後,這時虹膜就會凸了起來。

接著,華倫拿出特製的鎳子進入這個清醒,沒有麻醉的病人眼睛,然而這時候他遇到了一點困難:

用鑷子可是會不太好捉這個物體呢,東躲西藏的,於是後來是用一個鉤子穿過瞳孔後,才能將它整個拖出來。這個物質還挺堅硬的,散發著珍珠般的白色光彩。

在教導病人如何清理傷口及包紮後,這個病人回家了,兩個月後,華倫發現,雖然有些不嚴重的發炎現象,而且“病人覺得很不錯,左眼視力已經恢復到可以分辨各種物體了呢!”

華倫靠著解剖學的基礎,挑戰臨床上的問題,雖然這樣的手術看來實在太冒險,甚至有點冷酷無情,還是鼓舞了許多外科醫師。十八世紀的外科醫師威廉‧杭特(William Hunter)曾這樣地教導他的學生:「解剖,是外科手術的基石。解剖指揮著你的頭腦,操縱著你的雙手,並讓你的心能夠習慣這樣無人情味的事情,因為外科手術具有不盡情理的性質,但這個性質可是必要的。」於是新英格蘭期刊的第一卷提供了各式各樣的手術技巧,包括如何取出泌尿道的結石,如何為被石頭塞住的尿道拓寬,如何結紮縫合髖部動脈或腎動脈以下的主動脈,如何治療燒傷,或用水蛭來進行放血的動作等。不但有人行文討論的是“子宮潰瘍”或“如何處理槍傷”,連“砲彈打過造成的風,會不會引起軟組織受傷”這樣的問題都被拿出來好好的爭辯了一番。

然而這時候的外科還是相當的受限,疼痛和感染兩個大問題一天不解決,外科醫師就無法大展身手,總是綁手綁腳的。舉個例子來說吧,在當時根本不會有人提到“進入到腹腔內”的手術,因為結果無二,一律是死路一條。不僅如此,胸腔和關節也屬於外科醫師的禁地,這也就是“外科”為何之所以被稱為“外科”的原因了,大家認為“外科”就只能處理外部看得到的器官,像是眼睛、手、和腳,至於像腸胃道這樣藏在肚子裡面的“內在器官”,只能交給“內科”去處理了,這個分科方式也一路延用至今。即使是面對一些看來“就在眼前”可以處理的問題,後來的帳算起來,也是用“失敗”做結,而非大膽獲勝。舉例來說吧,1812年一月份的文章有個外科醫師提到關於脊柱裂的治療,他注意到反覆地穿刺,引流,和壓迫包紮嬰兒的脊髓膜膨出,是徹底無效的。「皮膚越會來越厚,變得沒有彈性,就像是鞋子上的那層皮革」,他說:「後來在膜裡面會形成膿瘍,接著嬰兒也死了。」這樣的報告饒富挑戰意味的樂觀感,這位外科醫師甚至還接著說:「毫無疑問的,如果能非常小心地做引流這個動作,我們一定能克服“脊柱裂”這個醫學上的恥辱。」然而,事實上有好長一段時間,歷史上都沒有出現突破性的外科手術。

以現在的眼光來看,過去很多報告甚至很難令人理解。在1813年,皮瑞斯敦先生(Mr. Preston)提出了一篇治療急性中風的報告,報告中的病人因為急性中風而造成左側癱瘓及言語上的困難,而皮瑞斯敦先生捨棄了當時用水蛭放血的常規療法,他決定要採取一個聽來相當不可思議的治療方式─結紮病人的右側頸動脈。因為他推測,假如能減少受傷的腦部血流量,就能減少發炎反應和血液淤積。這個病人很幸運地存活了下來,一個月後出院,拄著拐杖就能自己走路,還可以正常的說話。這個成功的案例讓皮瑞斯敦先生甚至在報告中建議大家,以後如果有中風的案例,還可以考慮把兩邊的頸動脈一併綁掉。幸好雖然他的案例大成功,這樣的治療方式並沒有蔚為風行。

改變外科未來的,不,應該說改變整個醫學發展的爆炸性轉變發生在1846年,十一月十八號出刊的新英格蘭雜誌,標題為“靠著吸入性氣體,手術過程你可以毫無感覺”,作者為亨利‧雅各‧皮傑諾(Henry Jacob Bigelow),他在報告中的開場白是如此的擲地有聲:「外科手術執行的過程中,自古一直找不出方法減少病人的疼痛感,而這裡,一項有效的物質終極誕生。」皮斯諾先生描述的作法,是一個名為威廉莫頓(William Morton)的波士頓牙醫,讓病人使用吸入性氣體後,病人於手術過程中再也不覺得疼痛。莫頓選擇不公開這個獨家秘方,但皮傑諾不但獨家披露了這個發現,同時還告訴大家這個氣體成分裡面含有乙醚。這個大新聞在全世界的醫學界延燒,新英格蘭雜誌的讀者投書版連續好幾個月都被洗版,大家忙著爭論皮傑諾該不該公布莫頓的秘方,還有這個功勞要算在誰頭上等問題。當然同時,關於乙醚麻醉的各種實行細項,也開始被瘋狂地討論著。

  

這時我們拿腳的截肢來說好了。截肢可以用來應付粉碎性骨折,或避免感染嚴重的傷口導致敗血症,在當時可說是救命的唯一法寶,但,截肢聽起來實在是太恐怖了。在還沒有麻醉的時代,要截肢的病人會被五花大綁地壓住,醫師助手會在大腿上方壓住股動脈,然後醫師逐層地切掉皮膚和肌肉,再用鋸子在高一點的地方鋸斷骨頭,這樣關傷口的時候,剩下的皮瓣才能將傷口整個包覆起來。

因為沒有麻醉,病人幾乎完全無法容忍截肢的疼痛,於是醫師只能風風火火地加速手術的進行,雖然較不熟練的外科醫師可能要花個20到30分鐘做血管結紮和關傷口的動作,“切斷腳”這件事大概都花不到一分鐘就會完成。無論這個手術時間是多短,病人大概都是鬼門關前走一遭,事後完全無法形容這是一個多慘烈的經驗。1843年,喬治威爾遜(George Wilson)教授經歷了由偉大外科醫師詹姆士錫恩(James Syme)親自操刀的截肢手術,他同樣無法回想當時的慘狀。直到四年後,他讀到反對麻醉的人,形容麻醉是個“毫無必要的奢侈行徑”時,喬治威爾遜決定要寫出他的親身經驗:

我在巨大的黑暗之中,被神和同伴們遺棄,絕望席捲了我的心我的意志,即使這樣的手術讓我產生無比的痛楚,感官卻異常地清晰,當時的一幕幕依舊在我腦海播放著:他們把器械放好,綁緊止血帶,第一道切口,他們鋸我的骨頭,在傷口上用海綿吸血,結紮血管,縫合傷口,還有,那留在地板上,我被血浸濕了的殘肢。

在麻醉的時代以前,整個手術室迴盪著病人淒厲的慘叫聲,因此剛開始麻醉的時候,大家最訝異的就是手術過程竟然可以如此的安靜平順。倫敦的李斯頓(Liston)曾說麻醉是美國人的新把戲,這個把戲應該會像催眠術一般沒用,不過呢,在皮傑諾的報導刊出兩個月後,李斯頓還是決定在使用麻醉下,幫一個三十六歲的男管家做截肢手術。歷史學家理查合寧漢是這樣描述這場手術的:他們用橡膠管連接著乙醚桶,讓這個病人吸了大概兩三分鐘的乙醚,接著病人就相當地安靜,在手術過程中,沒有發出任何一絲聲音,甚至連臉部的表情也沒有一絲變化。好一段時間後,病人問了一句:「你們什麼時候才要開始啊?」其實手術已經結束,但病人卻一點痛都感覺不到。這時李斯頓才宣稱:「這個美國人的把戲已經完全擊敗了催眠幻術。」

過了好一段時間後,外科醫師才發現,麻醉能夠讓手術的進行更為精確。比方說李斯頓醫師即使已經發現了麻醉的好,還是會持續用血淋淋的閃電俠開刀方式,旁觀者也依舊拿出自己的懷表幫外科醫師計時,就像我們前面說過的男管家的截肢手術,從切下的第一刀到傷口關起來,整整只花了二十五秒鐘。

(根據歷史學家理查合寧漢的記載,李斯頓開截肢手術開的超快,快到有一次他甚至把醫師助手的手指頭也一併切落,後來病人和助手均死於感染敗血症,那次手術還死了另一個過於驚嚇的旁觀者,於是李斯頓做的截肢手術,是我們史上唯一可以看到死亡率300%的手術。)





更多NEJM文章

我們最幸福!請看百年來的美國醫療照護改革 (上)

病人和醫師醫病關係的演化

醫師、病人、和律師─兩百年來的健康法 (上)

跨越時空尋求協助的氣喘患者-182819282012年 (part 1)


歡迎加入劉育志的 line@

文章瀏覽人次: