2013年6月11日 星期二

走過外科兩百年—從必死無疑談起 (2)

   
 關於外科這兩百年的歷史故事 Part II

作者:Atul Gawande

翻譯: 白映俞 醫師



麻醉和無菌的新時代

外科醫師漸漸地發現,靠著麻醉的幫忙,他們可以進行更為複雜,更具侵入性,也更為精確的術式,而這樣的嘗試在不久前還是癡心妄想。

大約就在十年內,外科醫師進行了史上第一次的子宮切除及雙側卵巢切除,移除重達好幾磅的卵巢水泡,這證明了進入到腹腔內手術是有可能成功的。另外,有更多的物質被拿來當成麻醉劑,像是笑氣,氯仿,和其它各種惰性氣體,也有人使用像鴉片酊來當作術後的止痛劑。一時間,疼痛這件事,再也不是手術會面對的障礙了。



但外科醫師還有另一重障礙─感染─需要面對。像我們前面提過的卵巢切除,或各種進到腹腔內的手術,骨折的處理,或是截肢,死亡率都超過50%,在在都因為感染。

這時你應該會想到,那麼約瑟李斯特(Joseph Lister)於1867年在刺胳針《Lancet》期刊登載的“以石碳酸能有效抑菌”論文,應該會像乙醚麻醉那篇獲得廣大的迴響,事實卻不然,醫學界普遍地對李斯特的論點抱持懷疑的態度,新英格蘭期刊還舉出這個消毒方法不具有原創性,也沒有效果。

大約十年後,還有外科醫師為文說出:「李斯特的治療方法是根據巴斯德的理論而來,相當不健全。」在1847年有個維也納的婦產科醫師(Ignaz Semmelweiss)提到助產士洗手能夠避免產褥熱的發生,而產褥熱正是當時產婦死亡的主因,然而這樣的論點是到了十九世紀,才開始在期刊上登載。

1880年代麻州總醫院的一位執事是這麼回憶的:「外科醫師總是穿著他們的黑色外套,外套上覆滿了乾掉的血漬和傷口的分泌物,藉此展示。」基本上當時的外科醫師並不注重皮膚清潔和洗手這樣常規的事情。

   

外科醫師們,尤其是年輕的一輩,漸漸地開始接受麻醉和無菌這兩個重要的概念,進入了一個前所未見的嶄新時代。

1868年,約翰‧史托‧鮑伯(John Stough Bobbs)報導了一位為右腹痛所苦的三十歲女性,術前診斷是卵巢腫瘤,藉著氯仿麻醉的幫助,鮑伯醫師在病人的肚子上劃了一道約莫十公分的傷口,掃開覆蓋的網膜後,醫師看到一個十三公分長,像蛋一般的圓滑腫塊,「在衝出一堆清澈的液體後,跑出了像來福槍子彈般大小的固體。」鮑伯醫師大約取出了五十個大小不一的小東西後把病人的傷口關好,這時他還不知道這些小東西是打哪兒來的,這個病人靠著鴉片酊的幫助順利度過了術後恢復期。直到後來,鮑伯醫師仔細地檢視這些紅棕色,不規則的小東西時,他才赫然發現:「這些是膽結石!」然而沒看到黃綠色膽汁這件事還是相當困擾著鮑伯醫師,殊不知這些清澈的液體就是以後被稱為白色膽汁的分泌物,無論如何,鮑伯醫師已經完成了全世界第一個成功的膽囊手術。

接下來醫學的發展有一大堆的「世界第一個…」,一個比一個大膽地嘗試。在1880年,泰德(Tait)完成了第一個經腹部切除壞死闌尾的手術,雷恩(Rehn)替葛瑞夫式症的人做了第一個部分甲狀腺切除。1884年,柏奈特(Bennett)和高德利(Godlee)提出了第一個成功移除腦部腫瘤的報告。前列腺切除,全胃切除,胸腔手術,關節修補等一連串的手術方法也一一出籠,這時亞歷克西斯‧卡羅(Alexis Carrel)發明了縫合血管及血管嫁接的方法,奠定血管外科的基礎,為他贏得了1912年的諾貝爾獎。這時候的外科醫師深具技巧及信心,他們開始單純為了診斷疾病,就幫病人實行剖腹探查的手術,二十世紀初期的時候,剖腹探查的數量甚至多到讓大家有點擔心,但無論如何,這時外科知識的障礙早已消失了。

  

回頭看看十九世紀初期吧,當時外科的新發現可說是屈指可數,對醫學的發展貢獻有限,大概只有五分之一的醫學期刊論文是屬於外科系的。但在十九世紀中期到1920年之間,大約有一半的醫學論文是外科的,維多利亞時期的內科醫師擁有的有效藥物不多,倒是外科醫師每個月都想出新療法,以飛快的速度創新著,這時的外科,主宰了整個醫學的進步。


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