2013年6月11日 星期二

我們最幸福!請看百年來的美國醫療照護改革 (上)


     


台灣的全民健保從1995年3月1日實施後,過了將近20個年頭,也改變了一個世代對醫療的看法。

醫療型態從貴鬆鬆的法國餐,轉型為唾手可得的得來速後,許多問題也因運而生。


是時候,讓我們看看別人的歷史了!此篇原文出自新英格蘭醫學雜誌的兩百年紀念特輯, 篇名為《未竟的旅程:百年來的美國醫療照護改革》( NEJM 2012; 367;7 585-590 Aug 16, 2012)。

也許,這會讓我們反思,沒有全民健保時的困境,及創立全民健保的初衷。


 

未竟的旅程:百年來的美國醫療照護改革 (上)

  作者:Jonathan Oberlander, Ph.D.

  翻譯: 白映俞 醫師                     




    美國在1915年時,首度有人為全國健康保險發聲,這些建議改革者相信,美國應該要隨著歐洲國家的腳步,同德國及英國一般,確保工作者能夠獲取醫療照顧,避免勞工階級被疾病帶來的經濟問題擊垮。起步時,美國醫學會的領導者同意這樣的看法,改革方案看起來勢在必行。

   

    然而到了1920年,美國加入了第一次世界大戰,有心人士煽動著對德國的仇視,進而詆毀健康照護改革方案為“德國製的”、“社會主義的”、和“非美國的”,另外,雇主們及保險公司等資本家也都持反對意見,健康照護的改革方案就在缺乏天時、地利、人和下宣告破局。美國醫學會內進行了一場內鬥,從此之後,有關健康照護改革方案的議題完全在討論章程中消失,美國醫學會變成對健康照護改革方案的堅決反對派。




    現在距離1915年的第一次改革提議,已經過了一百年,美國人持續地辯論著健康照護改革方案,反對者認為,這樣社會主義式的醫療是很危險的,同時會在政府補助及個人權益上造成關係緊張。那麼,到底美國過去這一百年來,在健康政策上有沒有什麼進步呢?而未來,還會面臨怎樣的挑戰呢?作者將在這裡,著眼於“保險涵跨的範圍”及“花費控制”這兩個重要的議題。




保險涵跨的範圍

    美國在健康政策上,總是試圖讓保險的範圍越來越廣。雖然剛開始提出健康照護政策時,鎖定的對象是受雇於大企業的員工們,大約到1940年代,改革者開始尋求美國全體人民健康保險的可能,然而走過整個二十世紀,政客們還是閃過了全國性醫療保險(全民健保)的議題。如同1920年代時的力量繼續施壓著:利益團體傾向於維持現狀,社會主義式的醫療也可能帶來廉價醫療的危險。美國有幾個總統,包括杜魯門、尼克森、柯林頓,是曾經碰過這個議題,結局是統統失敗。




    失敗的原因通常可歸因於美國政治上的氛圍,他們偏好個人責任制,而非讓中央集權,任何能讓政府一手掌握局勢的議題都不受歡迎,想當然爾,這會讓倡導健康照護改革的任務極度棘手。同時,在面對改革方案這方面,美國的政治機構扮演著一個更重要的阻力,即使總統贊成,總統的政黨也佔國會的多數,健康照護法案還是於美國國會胎死腹中;這是由於立法機構的不完整,否則美國可能在幾十年前就會施行全國性醫療保險(全民健保)了。




    在全國健康保險上的早期失敗,確實型塑了美國的健康政策。有別於由政府統籌管理的單一保險系統,美國發展出包含大眾及私人保險的拚湊版。在1940年至1950年間,工會強力的推行“由雇主贊助的私人保險”,以期能照顧到美國的勞動階級及其家庭,他們把保險與職業做個連結,彼此分擔風險,由雇主贊助後,保險公司的保費來源也較可靠,因此這部分的保險發展極為迅速,也讓反對全國健康保險的人士氣大振,認為這樣的私人保險,才是美國式的做法。然而,其實由雇主贊助的保險費,能讓雇主減稅,到頭來,還是吃掉許多政府的錢。




    即使這樣的私人保險逐漸壯大,還是有許多的美國人無福消受。既然改革者在全民健保上的議題失敗了,他們在二十世紀中期也改變了策略,開始提倡較不具爭議性的話題,像是先爭取國家補助建構醫院及醫療研究的經費,然後逐步地建立由國家經費輔助的健康保險。這些政府補助的計畫,總是由最能博取大眾同情的人開始,於是最早獲得國家健康保險的,是無法工作無法獲取私人保險的年長者,接著,某部分的低收入戶也開始被納入。到了1965年,兩種由政府出資的醫療補助方案立法成功,一個是保障年長者的Medicare,另一個是保障低收入戶的Medicaid,這改變了美國政府在醫療照護上的角色。改革人士繼續著重於擴展公共保險的範圍,讓孕婦、孩童、殘障人士及特殊疾病者,也都能享受醫療保險。




    即使雇主贊助的私人保險與政府出資的醫療補助都持續興盛,美國的健康保險制度還是存在著嚴重不平等的缺口。許多美國的工作者,尤其是那些替小公司工作的人,還是無法接受到由雇主贊助的醫療保險,甚至,他們發現要自行買到“可付擔的醫療險”是相當困難的。保險公司總是斤斤計較,總有辦法讓孕婦或患有癌症的病患無法納保或解約,不支付患者保險金,對保險公司而言,他們不在乎符不符合道德,只在乎現實經濟上的考量;因此,最需要保險的嚴重病人,總是被排除於保險市場之外的



    另外,公眾的保險也是有鴻溝的。保障年長者的Medicare不會負擔長期護理之家的花費;保障低收入戶的Medicaid常找不到醫師看病,當財收不佳時,州政府也會減少補助的對象和金額。



    美國這些公眾的保險制度實行地相當複雜混亂,光是保障低收入戶的Medicaid就有五十種不同的申請管道;有的年長者同時有MedicareMedicaid雙重保障;保障年長者的Medicare其實涵蓋範圍很有限,導致幾乎所有受保人都需要第二份私人保單;而最需要被保護的孩童們,卻因年紀、父母親的收入、受雇情形、和疾病等不同,而需要進入不同的保險方案,導致許多孩子未能接收到Medicaid的保障。不意外地,美國的醫療照護可說是毫無章法可言



    當醫療照護的整體花費日益上升,美國人要獲得醫療保險的情形就日益艱辛。在19872010年間,沒有醫療保險的人從三千一百萬人(佔總人口數的12.9%)成長到五千萬人(佔總人口數的16.3%)。越來越多的政策想要讓政府擴張保險的族群,卻趕不上更多美國人喪失由雇主贊助的私人保險的速度。不論是醫院,還是其他照顧未保險人的團體,都無法成為社會的安全網。現實社會裡,未保險人代表著經濟上的輸家,替健康照護機構帶來麻煩。在1986年時,美國立法禁止醫院拒絕診視未保險人,但事實是,當醫院出於同情憐憫而接受未保險人後,醫院的財政狀況就會一蹋塗地。



    縱然未保險人的數目不斷攀升,他們的聲音依舊消失在公眾議題裡,無聲無息。沒有任何一個美國州政府做到全民健保,僅在1980年到1990年間達到增加保險範圍的目標。2006年是里程碑,麻州的立法開始提供了全民健保的藍圖。



    到了2010年,美國總統歐巴馬靠著民主黨的國會優勢,利用麻州的藍圖,通過了“可負擔照護行動”(Affordable Care Act – 簡稱ACA),這是歷史上的成就。“可負擔照護行動”涵蓋甚廣,提供未保險人財政上的援助,延伸保障低收入戶的Medicaid之範圍,帶入保險新的交易方式,調控規範保險市場,以期脫離過去幾十年來不斷高漲的保險費用。當“可負擔照護行動”全面實施後,預計會多出三千萬的美國人口獲得保險,而且獲保的人一生保險得利是無上限的;“可負擔照護行動”讓美國與理想更靠近了,不論健康狀態及收入,所有的美國國民皆能或取健康保險。



    然而在“可負擔照護行動”中,美國還是顯示出健康政策的限制,即便達成“可負擔照護行動”的目標,十年後依舊有三千萬的美國人無法受保,意思是,原本的未保險人僅有一半會接受到保險,健康照護改革的路程,仍然又遠又長又難,達不到普及化。




繼續閱讀 我們最幸福!請看百年來的美國醫療照護改革 (下)



閱讀更多NEJM文章

走過外科兩百年從必死無疑談起

醫師、病人、和律師─兩百年來的健康法

病人和醫師醫病關係的演化 

跨越時空尋求協助的氣喘患者-182819282012

歡迎加入劉育志的 line@

文章瀏覽人次: