台灣的全民健保從1995年3月1日實施後，過了將近20個年頭，也改變了一個世代對醫療的看法。
醫療型態從貴鬆鬆的法國餐，轉型為唾手可得的得來速後，許多問題也因運而生。
是時候，讓我們看看別人的歷史了！此篇原文出自新英格蘭醫學雜誌的兩百年紀念特輯， 篇名為《未竟的旅程：百年來的美國醫療照護改革》( NEJM 2012; 367;7 585-590 Aug 16, 2012)。
也許，這會讓我們反思，沒有全民健保時的困境，及創立全民健保的初衷。
未竟的旅程：百年來的美國醫療照護改革 (上)
作者：Jonathan Oberlander, Ph.D.
翻譯： 白映俞 醫師
美國在1915年時，首度有人為全國健康保險發聲，這些建議改革者相信，美國應該要隨著歐洲國家的腳步，同德國及英國一般，確保工作者能夠獲取醫療照顧，避免勞工階級被疾病帶來的經濟問題擊垮。起步時，美國醫學會的領導者同意這樣的看法，改革方案看起來勢在必行。
然而到了1920年，美國加入了第一次世界大戰，有心人士煽動著對德國的仇視，進而詆毀健康照護改革方案為“德國製的”、“社會主義的”、和“非美國的”，另外，雇主們及保險公司等資本家也都持反對意見，健康照護的改革方案就在缺乏天時、地利、人和下宣告破局。美國醫學會內進行了一場內鬥，從此之後，有關健康照護改革方案的議題完全在討論章程中消失，美國醫學會變成對健康照護改革方案的堅決反對派。
現在距離1915年的第一次改革提議，已經過了一百年，美國人持續地辯論著健康照護改革方案，反對者認為，這樣社會主義式的醫療是很危險的，同時會在政府補助及個人權益上造成關係緊張。那麼，到底美國過去這一百年來，在健康政策上有沒有什麼進步呢？而未來，還會面臨怎樣的挑戰呢？作者將在這裡，著眼於“保險涵跨的範圍”及“花費控制”這兩個重要的議題。
保險涵跨的範圍
美國在健康政策上，總是試圖讓保險的範圍越來越廣。雖然剛開始提出健康照護政策時，鎖定的對象是受雇於大企業的員工們，大約到1940年代，改革者開始尋求美國全體人民健康保險的可能，然而走過整個二十世紀，政客們還是閃過了全國性醫療保險(全民健保)的議題。如同1920年代時的力量繼續施壓著：利益團體傾向於維持現狀，社會主義式的醫療也可能帶來廉價醫療的危險。美國有幾個總統，包括杜魯門、尼克森、柯林頓，是曾經碰過這個議題，結局是統統失敗。
失敗的原因通常可歸因於美國政治上的氛圍，他們偏好個人責任制，而非讓中央集權，任何能讓政府一手掌握局勢的議題都不受歡迎，想當然爾，這會讓倡導健康照護改革的任務極度棘手。同時，在面對改革方案這方面，美國的政治機構扮演著一個更重要的阻力，即使總統贊成，總統的政黨也佔國會的多數，健康照護法案還是於美國國會胎死腹中；這是由於立法機構的不完整，否則美國可能在幾十年前就會施行全國性醫療保險(全民健保)了。
在全國健康保險上的早期失敗，確實型塑了美國的健康政策。有別於由政府統籌管理的單一保險系統，美國發展出包含大眾及私人保險的拚湊版。在1940年至1950年間，工會強力的推行“由雇主贊助的私人保險”，以期能照顧到美國的勞動階級及其家庭，他們把保險與職業做個連結，彼此分擔風險，由雇主贊助後，保險公司的保費來源也較可靠，因此這部分的保險發展極為迅速，也讓反對全國健康保險的人士氣大振，認為這樣的私人保險，才是美國式的做法。然而，其實由雇主贊助的保險費，能讓雇主減稅，到頭來，還是吃掉許多政府的錢。
即使這樣的私人保險逐漸壯大，還是有許多的美國人無福消受。既然改革者在全民健保上的議題失敗了，他們在二十世紀中期也改變了策略，開始提倡較不具爭議性的話題，像是先爭取國家補助建構醫院及醫療研究的經費，然後逐步地建立由國家經費輔助的健康保險。這些政府補助的計畫，總是由最能博取大眾同情的人開始，於是最早獲得國家健康保險的，是無法工作無法獲取私人保險的年長者，接著，某部分的低收入戶也開始被納入。到了1965年，兩種由政府出資的醫療補助方案立法成功，一個是保障年長者的Medicare，另一個是保障低收入戶的Medicaid，這改變了美國政府在醫療照護上的角色。改革人士繼續著重於擴展公共保險的範圍，讓孕婦、孩童、殘障人士及特殊疾病者，也都能享受醫療保險。
即使雇主贊助的私人保險與政府出資的醫療補助都持續興盛，美國的健康保險制度還是存在著嚴重不平等的缺口。許多美國的工作者，尤其是那些替小公司工作的人，還是無法接受到由雇主贊助的醫療保險，甚至，他們發現要自行買到“可付擔的醫療險”是相當困難的。保險公司總是斤斤計較，總有辦法讓孕婦或患有癌症的病患無法納保或解約，不支付患者保險金，對保險公司而言，他們不在乎符不符合道德，只在乎現實經濟上的考量；因此，最需要保險的嚴重病人，總是被排除於保險市場之外的。
另外，公眾的保險也是有鴻溝的。保障年長者的Medicare不會負擔長期護理之家的花費；保障低收入戶的Medicaid常找不到醫師看病，當財收不佳時，州政府也會減少補助的對象和金額。
美國這些公眾的保險制度實行地相當複雜混亂，光是保障低收入戶的Medicaid就有五十種不同的申請管道；有的年長者同時有Medicare及Medicaid雙重保障；保障年長者的Medicare其實涵蓋範圍很有限，導致幾乎所有受保人都需要第二份私人保單；而最需要被保護的孩童們，卻因年紀、父母親的收入、受雇情形、和疾病等不同，而需要進入不同的保險方案，導致許多孩子未能接收到Medicaid的保障。不意外地，美國的醫療照護可說是毫無章法可言。
當醫療照護的整體花費日益上升，美國人要獲得醫療保險的情形就日益艱辛。在1987到2010年間，沒有醫療保險的人從三千一百萬人(佔總人口數的12.9%)，成長到五千萬人(佔總人口數的16.3%)。越來越多的政策想要讓政府擴張保險的族群，卻趕不上更多美國人喪失由雇主贊助的私人保險的速度。不論是醫院，還是其他照顧未保險人的團體，都無法成為社會的安全網。現實社會裡，未保險人代表著經濟上的輸家，替健康照護機構帶來麻煩。在1986年時，美國立法禁止醫院拒絕診視未保險人，但事實是，當醫院出於同情憐憫而接受未保險人後，醫院的財政狀況就會一蹋塗地。
縱然未保險人的數目不斷攀升，他們的聲音依舊消失在公眾議題裡，無聲無息。沒有任何一個美國州政府做到全民健保，僅在1980年到1990年間達到增加保險範圍的目標。2006年是里程碑，麻州的立法開始提供了全民健保的藍圖。
到了2010年，美國總統歐巴馬靠著民主黨的國會優勢，利用麻州的藍圖，通過了“可負擔照護行動”(Affordable Care Act – 簡稱ACA)，這是歷史上的成就。“可負擔照護行動”涵蓋甚廣，提供未保險人財政上的援助，延伸保障低收入戶的Medicaid之範圍，帶入保險新的交易方式，調控規範保險市場，以期脫離過去幾十年來不斷高漲的保險費用。當“可負擔照護行動”全面實施後，預計會多出三千萬的美國人口獲得保險，而且獲保的人一生保險得利是無上限的；“可負擔照護行動”讓美國與理想更靠近了，不論健康狀態及收入，所有的美國國民皆能或取健康保險。
然而在“可負擔照護行動”中，美國還是顯示出健康政策的限制，即便達成“可負擔照護行動”的目標，十年後依舊有三千萬的美國人無法受保，意思是，原本的未保險人僅有一半會接受到保險，健康照護改革的路程，仍然又遠又長又難，達不到普及化。
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