關於外科這兩百年的歷史故事 Part III
作者：Atul Gawande
翻譯： 白映俞 醫師
專業，微創，和常規化
外科開始進展到要求專業到爐火純青的地步。威廉‧豪斯特（William Halsted）利用了橡膠手套防止感染；燒傷和其他傷口的照護上，也變得較為簡單；麻醉儀器的設計上面也更為令人放心。到了1917年，美國學院的外科醫師們成立了醫院標準化程序，讓醫院不只是照護病人後續的恢復期，而是在接受手術的前後，都能有一個安全，有效率的照顧流程。
外科醫師的分科同樣的也是提供外科精進的一個重要動力。雖然大家總是愛爭辯，到底是「分科之後造成知識的前進」，還是「知識的前進帶動了分科的風氣」，無論如何，1905年，長島的麻醉醫師首先從外科中出走，形成另一個分科。第一次世界大戰後，腦神經外科，骨科，泌尿科，和其他的次專科也一一浮出檯面，這時，以侵入人體以換取治癒機會的外科手術，開始漸漸地被常規化了。
劃時代的重大改變常常在剛出現時是如此隱諱，就像蜻蜓點水一般不受人重視。一位二十五歲的德國外科實習醫師，維納．佛斯曼（Werner Forssmann），不顧教授們的反對聲浪，他從自己的手臂血管放進一根細長的導管直達心臟，（因為教授們禁止他放到病人或實驗動物的身上），並且拍下一張X光以資證明路徑正確，這個成功的心導管實驗刊載於1929年的德國醫學期刊上，剛開始大家對這個實驗不屑一顧，十年光陰過去，終於有醫師開始運用這樣的作法治療心臟疾病，多年後維納．佛斯曼獲得了諾貝爾醫學獎的肯定。同樣地，巧手的麻醉科住院醫師大衛‧瑪莎（David Massa）發明了塑膠針頭，在當時的眾多發展中，看來只是個小小的創新，僅在1950年的梅約雜誌以不起眼的標題“塑膠針頭”驚鴻一瞥；但到了1960年，這種塑膠導管開始廣為人知，大量地運用在急救病人身上。
二十世紀初期的外科，以完美主義者和徹底大掃除的意象，塑造了當時醫學界的氛圍。然而到了二十世紀的中段，外科的勢力範圍已經逐漸縮小，1922年時期的外科論文佔據了一半的醫學期刊版面，但十年過去後，有關外科的論文銳減到只剩三分之一。到了1950年代，更多與實驗室有關的發明，例如檢測方法、疫苗、和抗生素，變成期刊的主流，科學家發現，和實驗室有關的發明才會有利可圖，相較之下，手術根本賺不了錢，於是一波波的醫學研究逐漸著眼在化療藥物和分子生物學上，到了1972年，外科不再主宰醫學的創新，僅占了期刊中十分之一的版面。
但從實務面來看，這段時間裡外科仍然是醫學發展的中流砥柱，尤其能克服了心臟疾病帶來的各種障礙。1948年，Dwight Harken醫師及其同事發表了驚人的成功瓣膜手術；1945年的時候， Blalock和Taussig為有先天心臟缺陷的藍紫嬰兒設計出分流手術； Robert Gross醫師和同事在1952年發表了一項成功的開心手術案例，描述如何在孩童身上關閉心房缺陷；心肺分流機的技術，也讓更多醫師能進行成功的開心手術。在那個時代，移植也開始風行，先從腎臟，接著是肝臟，過來心臟和肺臟，甚至到最近，臉部移植也不再是夢想。移植讓人類重新界定了何謂自己，也重新定義了死亡。時至今日，已經有論文提出人類是可以利用複製細胞做出的器官，再移植到自己身上的。外科醫師持續地在未知的醫學領域中開疆闢土。
在最近的十幾二十年內，外科手術已經是維持人類健康生活中不可或缺的工具了，人的一生中，幾乎沒有人能夠逃過需要某種手術的命運，像是骨科手術、白內障、各種腫瘤、難產、關節的問題、或心臟方面的疾病，均是如此常見。外科醫師現在擁有超過兩千五百種的手術方法，帶領人們對抗疾病，於是現今外科醫師的重點，不再是想出新的作戰方法，而是確保每次作戰的成功率繼續提高。
外科手術的微創化就在這樣的氛圍下誕生，然而微創化引發的喧然大波，並不亞於當初大家開始討論麻醉方法時的程度。藉著微創手術的發展，胸腔鏡和腹腔鏡大大的減少病人的傷口長度；而內視鏡和經皮處置的技巧，也讓傳統切口轉成只要穿刺的針孔般大小，像是接受膽囊手術、大腸瘜肉、卵巢腫瘤、和肺部腫瘤切片時，可能已經不需要住院。作者的兒子是個主動脈窄縮的病患，以前這樣的病患可能在極小的時候就會死亡，但現在，他的兒子不但活到了青少年時期，在某個星期四接受了經皮穿刺的主動脈修補手術，還能在兩天後，也就是星期六的時候，好到可以做運動玩到扭傷他的腳踝。我們在外科手術上，幫忙人體修修補補，許多成就是如此不可思議，好到只能稱為奇蹟。
當外科手術變得越來越安全，就越來越多人接受手術，在美國，每年有超過五千萬個手術被執行，簡直是爆量。以現今的數據來看，平均每位美國人的一生中，要接受大約七次的手術，於是我們開始更注重外科手術的品質，術後的照護，以及那無邊無際的手術花費。大約從1970年代開始，學者們為文討論各種手術的死亡率，各個醫院照護上的比較，美國國內和全世界各國間的比較。但即使新英格蘭雜誌已經有超過兩百年的歷史，我們還是對“如何評估手術結果”這件事情感到相當不確定，很多人企圖用各種方法讓手術變成常規化，但都還是剛起步而已，若說接下來的外科，會有怎樣的發展，可能可以看看“手術常規化”能否有點進展吧。
當然外科的實行還是會持續的改變。預測未來有點風險，不過既然過去的四分之一世紀，人類創造了微創手術，會不會下一步就是要連一點傷口都沒有呢？雖然我完全搞不清楚何謂奈米技術，不過已經有人開始想要用針劑注射將檢驗工具送進血管，或吞食進一些微小的器械，甚至，外科手術會變成全自動的也說不定。
未來當然有無限可能，就留待一百年後的外科醫師在為您娓娓道來吧。然而前提是，這世界還有外科醫師存在的話。
(完)
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