2013年6月11日 星期二

走過外科兩百年—從必死無疑談起 (3)

  

關於外科這兩百年的歷史故事 Part III

作者:Atul Gawande

翻譯: 白映俞 醫師



專業,微創,和常規化

外科開始進展到要求專業到爐火純青的地步。威廉‧豪斯特(William Halsted)利用了橡膠手套防止感染;燒傷和其他傷口的照護上,也變得較為簡單;麻醉儀器的設計上面也更為令人放心。到了1917年,美國學院的外科醫師們成立了醫院標準化程序,讓醫院不只是照護病人後續的恢復期,而是在接受手術的前後,都能有一個安全,有效率的照顧流程。

外科醫師的分科同樣的也是提供外科精進的一個重要動力。雖然大家總是愛爭辯,到底是「分科之後造成知識的前進」,還是「知識的前進帶動了分科的風氣」,無論如何,1905年,長島的麻醉醫師首先從外科中出走,形成另一個分科。第一次世界大戰後,腦神經外科,骨科,泌尿科,和其他的次專科也一一浮出檯面,這時,以侵入人體以換取治癒機會的外科手術,開始漸漸地被常規化了。



 

劃時代的重大改變常常在剛出現時是如此隱諱,就像蜻蜓點水一般不受人重視。一位二十五歲的德國外科實習醫師,維納.佛斯曼(Werner Forssmann),不顧教授們的反對聲浪,他從自己的手臂血管放進一根細長的導管直達心臟,(因為教授們禁止他放到病人或實驗動物的身上),並且拍下一張X光以資證明路徑正確,這個成功的心導管實驗刊載於1929年的德國醫學期刊上,剛開始大家對這個實驗不屑一顧,十年光陰過去,終於有醫師開始運用這樣的作法治療心臟疾病,多年後維納.佛斯曼獲得了諾貝爾醫學獎的肯定。同樣地,巧手的麻醉科住院醫師大衛‧瑪莎(David Massa)發明了塑膠針頭,在當時的眾多發展中,看來只是個小小的創新,僅在1950年的梅約雜誌以不起眼的標題“塑膠針頭”驚鴻一瞥;但到了1960年,這種塑膠導管開始廣為人知,大量地運用在急救病人身上。

     

二十世紀初期的外科,以完美主義者和徹底大掃除的意象,塑造了當時醫學界的氛圍。然而到了二十世紀的中段,外科的勢力範圍已經逐漸縮小,1922年時期的外科論文佔據了一半的醫學期刊版面,但十年過去後,有關外科的論文銳減到只剩三分之一。到了1950年代,更多與實驗室有關的發明,例如檢測方法、疫苗、和抗生素,變成期刊的主流,科學家發現,和實驗室有關的發明才會有利可圖,相較之下,手術根本賺不了錢,於是一波波的醫學研究逐漸著眼在化療藥物和分子生物學上,到了1972年,外科不再主宰醫學的創新,僅占了期刊中十分之一的版面。

   

但從實務面來看,這段時間裡外科仍然是醫學發展的中流砥柱,尤其能克服了心臟疾病帶來的各種障礙。1948年,Dwight Harken醫師及其同事發表了驚人的成功瓣膜手術;1945年的時候, Blalock和Taussig為有先天心臟缺陷的藍紫嬰兒設計出分流手術; Robert Gross醫師和同事在1952年發表了一項成功的開心手術案例,描述如何在孩童身上關閉心房缺陷;心肺分流機的技術,也讓更多醫師能進行成功的開心手術。在那個時代,移植也開始風行,先從腎臟,接著是肝臟,過來心臟和肺臟,甚至到最近,臉部移植也不再是夢想。移植讓人類重新界定了何謂自己,也重新定義了死亡。時至今日,已經有論文提出人類是可以利用複製細胞做出的器官,再移植到自己身上的。外科醫師持續地在未知的醫學領域中開疆闢土。

在最近的十幾二十年內,外科手術已經是維持人類健康生活中不可或缺的工具了,人的一生中,幾乎沒有人能夠逃過需要某種手術的命運,像是骨科手術、白內障、各種腫瘤、難產、關節的問題、或心臟方面的疾病,均是如此常見。外科醫師現在擁有超過兩千五百種的手術方法,帶領人們對抗疾病,於是現今外科醫師的重點,不再是想出新的作戰方法,而是確保每次作戰的成功率繼續提高。

外科手術的微創化就在這樣的氛圍下誕生,然而微創化引發的喧然大波,並不亞於當初大家開始討論麻醉方法時的程度。藉著微創手術的發展,胸腔鏡和腹腔鏡大大的減少病人的傷口長度;而內視鏡和經皮處置的技巧,也讓傳統切口轉成只要穿刺的針孔般大小,像是接受膽囊手術、大腸瘜肉、卵巢腫瘤、和肺部腫瘤切片時,可能已經不需要住院。作者的兒子是個主動脈窄縮的病患,以前這樣的病患可能在極小的時候就會死亡,但現在,他的兒子不但活到了青少年時期,在某個星期四接受了經皮穿刺的主動脈修補手術,還能在兩天後,也就是星期六的時候,好到可以做運動玩到扭傷他的腳踝。我們在外科手術上,幫忙人體修修補補,許多成就是如此不可思議,好到只能稱為奇蹟。

當外科手術變得越來越安全,就越來越多人接受手術,在美國,每年有超過五千萬個手術被執行,簡直是爆量。以現今的數據來看,平均每位美國人的一生中,要接受大約七次的手術,於是我們開始更注重外科手術的品質,術後的照護,以及那無邊無際的手術花費。大約從1970年代開始,學者們為文討論各種手術的死亡率,各個醫院照護上的比較,美國國內和全世界各國間的比較。但即使新英格蘭雜誌已經有超過兩百年的歷史,我們還是對“如何評估手術結果”這件事情感到相當不確定,很多人企圖用各種方法讓手術變成常規化,但都還是剛起步而已,若說接下來的外科,會有怎樣的發展,可能可以看看“手術常規化”能否有點進展吧。

當然外科的實行還是會持續的改變。預測未來有點風險,不過既然過去的四分之一世紀,人類創造了微創手術,會不會下一步就是要連一點傷口都沒有呢?雖然我完全搞不清楚何謂奈米技術,不過已經有人開始想要用針劑注射將檢驗工具送進血管,或吞食進一些微小的器械,甚至,外科手術會變成全自動的也說不定。

未來當然有無限可能,就留待一百年後的外科醫師在為您娓娓道來吧。然而前提是,這世界還有外科醫師存在的話。

(完) 


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